Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 4

В группугередитарных форм длиннозависмых нейропатий относят болезнь Шарко-20Мари-Тусс [230; 237]. К независящим от длинны периферического нерванейропатиям относят мультифокальные нейропатии, полирадикулопатии,полираликулонейропатии [42; 45].Непосредственнымипричинамимультифокальногопораженияпериферических нервов являются такие универсальные патофизиологическиепроцессы, как воспаление, ишемия, клеточная инфильтрация, а такжеНаследственные причины дефекта миелина (делеция или мутация в гене РМР22), обеспечивающие повышенную чувствительность нервов к сдавлению ННСПС.Всоответствиисэтиммультифокальноепоражениепериферических нервов может возникнуть при таких состояниях каксахарныйдиабет,васкулиты,саркоидоз,криоглобулинемия,лепра,амилоидоз, нейрофиброматоз.

К дизиммунным нейропатиям, протекающим смультифокальным поражением нервов относят ММН, синдром Левиса –Самнера [45; 111; 230]. Причинами полирадикулопатий, когда поражютсянесколько спинномозговых корешков, являются спинальные стенозы,спондилоартропатии,разныевариантынеопластическихсостояний(меланома, неходжкинская лимфома и т.п.), Лайм-боррелиоз, herpes zoster,саркоидоз, лучевое поражение корешков [8; 232]. Полирадикулонейропатиичаще развиваются в результате хронического или острого дизиммуногопроцесса, такого как ХВДП и разные варианты синдрома Гийена – Барре.Среди других причин возникновения полирадикулонейропатии выделяютпорфирию, дифтерию и другие токсические агенты, сахарный диабет иидиопатические варианты [232].Клинические аспекты нейропатий.

Заподозрить нейропатию у пациентавозможно по наличию определённых симптомов и паттерну распределенияневрологического дефицита. Оценка времени начала болезни, факторовриска, вовлечение других органов и систем могут играть ключевую роль впостановке диагноза.Так пациенты с наличием длиннозависимой нейропатией (lengthdependent) и вовлечением крупных сенсорных волокон предъявляют жалоб21на онемение, шаткость походки. Однако при медленном прогрессированиипатологического состояния, как в случаях наследственных нейропатий,пациент может не осознавать сенсорный дефицит. Большая часть больных сприобретённымиформамитакихнейропатийбудутиметьклиникудистальной симметричной нейропатии, сопровождающейся в 1\3 случаевнейропатической болью. При вовлечении моторных волокон периферическихнервов у пациентов развиваются мышечные атрофии, слабость, снижаются ивыпадают сухожильные рефлексы.Пациенты с вовлечение тонких сенсорных волокон будут предъявлятьв основном жалобы на нейропатические боли в руках и ногах [54; 264], приэтом моторные и крупные чувствительные волокна периферических нервовне страдают, что проявляется отсутствие нарушения чувствительности,мышечнойслабости,нормальнымисухожильнымирефлексамииотсутствием изменением при проведении рутиной ЭМГ.К независящим от длины поражаемого нервного волокна относятмультифокальныенейропатии,полирадикулонейропатии.развитиематрофии,фасцикуляциями,аПрогрессирующаякотораятакженейронопатии,можетполираикулопатии,мышечнаяассоциироватьсяотсутствиемнарушениясслабостьскрампиичувствительностихарактерна для моторной нейронопатии.

Паттерн распределения мышечнойслабости и течение состояния зависят от причины патологическогосостояния.Наследственныеформы,какправило,характеризуютсясимметричной слабостью с преобладанием в проксимальных группах мышц[45; 74]. Моторные нейронопатии инфекционной или дегенеративнойприроды обычно начинаются фокально, а присоединение в клиническойкартине симптомов поражения верхнего мотонейрона должно настораживатьв отношении БАС.Сенсорные нейропатии на первый взгляд могут иметь length-dependentпаттерн, ведь такой яркий симптом как сенситивная атаксия будет общим длявсех сенсорных нейропатий. Однако если нарушения чувствительности22появились сначала в руках, а потом в ногах, то такое атипичное для lengthdependent нейропатий начало предполагает другой генез болезни [44; 83; 110;284].

При нетипичном для length-dependent паттерне – клочкообразномонемении на руках, туловище, голове также следует предположить наличиесенсорной нейропатии.Мультифокальныенейропатиихарактеризуютсяасимметричнымступенчатым развитием неврологического дефицита и чаще могут бытьзаподозрены по результатам нейрофизиологического тестирования, а неклинической картине. В дифференциально-диагностический ряд включаютсяполирадикулопатии, асимметричные формы полирадикулонейропатий.Оценка вегетативного статуса пациента с неясной нейропатией должнавключать исследование зрачковых реакций, функции слюнных, слезныхжелез, потоотделения, плохую переносимость повышения температурыокружающей среды, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта(тошнота, рвота, быстрое насыщение при еде, боли в животе, чередованиезапоров и диареи), учащение мочеиспускания [163; 281; 282].1.2.

Диагностика нейропатий, общие принципыДиагностическийпоискприподозрениинапериферическуюнейропатию определяется множеством факторов. Электрофизиологическаядиагностика,лабораторныеисследования,методынейровизуализации,генетическое тестирование и биопсия должны применяться разумно иотвечать на поставленную задачу [44; 216].

В целом, пациенты сдлиннонезависмым фенотипом нейропатии, острым или подострым началом,быстро прогрессирующие, с преимущественно двигательными симптомами,ассоциированнымиспоражениемвегетативнойнервнойсистемыивовлечением других органов и систем, должны быть максимально быстро иполно обследованы [42].Нейрофизиологическоетестирование.исследование прежде всего необходимоЭлектрофизиологическоедля определения характеранейропатии – аксональная или демиелинизирующая, а также подтверждения23генерализованного или мультифокального вовлечения периферическихнервов в патологический процесс. Для этого применяется серия методик –исследование скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторному исенсорному нервному волокну, исследование F-волны (тестирование СРВ нанаиболее проксимальном участке нерва), выявление блока проведения (БП)возбуждения, в редких случаях оценка Н-рефлекса.Демиелинизирующая полинейропатия характеризуется увеличениемдистальной латентности моторного ответа на 50% и более от границы нормыболее чем в двух нервах, снижением СРВ более чем на 30% от нижнейграницы нормы в более чем двух нервах, увеличением латентности F-волнболее чем на 20%, отсутствием регистрации F-волн в 2-х нервах, прирегистрации моторного ответа более 20% от границы нормы, локальнымблоком проведения, наличием временной дисперсии моторного ответа иувеличением длительности дистального моторного ответа [129].

Привыполнении исследования важно учитывать температуру кожи, котораяможет существенно повлиять на результат исследования.Для верификации поражения аксонального стрежня стимуляционнаяэлектромография с оценкой моторных и сенсорных ответов в обязательномпорядке дополняется игольчатой ЭМГ с целью поиска денервационныхизменений и перестройки ДЕ.Разработаны рекомендации для ЭМГ исследования по необходимому идостаточному количеству нервов и мышц при подозрении на нейропатию,так например при симметрично текущем процессе нет необходимостиисследовать нервы всех 4 конечностей [22; 141]. Однако вопрос обалгоритмах ЭМГ диагностики при подозрении на полинейропатию упациента в России остается открытым.Нейровизуализация при нейропатиях.

В последние годы отмечаетсярост интереса к таким методам нейровизуализации периферических нервов,как МРТ и УЗИ при разных типах нейропатий как приобретенного, так инаследственного генеза [5; 32; 36; 48; 69; 72; 100; 103; 172; 298; 300].24Основной задачей применения методов нейровизуализации в комплексе снейрофизиологическим и лабораторным тестированием является облегчениедифференциально-диагностическогопериферическихнервовпоиска.ограничивалосьРанееприменениеверификациейУЗИанатомическойцелостности нервных стволов при их травматическом повреждении ивизуализацией опухолевых процессов [172]. В дальнейшем показаныпреимущества метода УЗИ при разных болезнях периферических нервов[149; 202].Сегодня известны достоинства и ограничения для каждого из метода.Одним из основных оцениваемых УЗ-параметров является площадьпоперечного сечения (ППС) нерва.

Этот параметр хорошо воспроизводим исуществуют нормативные значения для каждого из нервов для взрослых [48;50; 133] на стандартных уровнях измерения [36; 50], однако для Российскойпопуляции данный пареметр не определен.Описанные многими исследователями изменения периферическихнервов не только при дизиммунных, но и наследственных нейропатиях [32;100; 175; 298; 300]. Основными принципами описания изменений нервов принейропатияхявляется симметричность и распространенность увеличениянервных стволов. В соответствии с этим валидизировано несколько шкал,применение которых в рутиной практике затруднено в виду их громоздкости[105; 108; 300] Кроме этого оказалось, что имеет большое значение, в какиесроки относительно манифестации патологического процесса и его терапиипроведено исследование [203].

Так, у наивных пациентов с ХВДП на фонетерапии ранее выявляемое диффузное симметричное увеличение ППС всехнервов регрессирует [98]. Оценка таких параметров, как васкуляризация иэхогенность нервов не получили широко распространения ввиду техническихограничений современных УЗ сканеров.Возможностидругого метода нейровизуализации периферическихнервов - МРТ до недавних пор были ограничены прежде всегоанатомическими особенностями хода нервных стволов с невозможностью25получения четкого продольного МР-изображения нерва и применялось восновном для поиска изменений в сплетениях, корешках спинного мозга и всамом спинном мозге [86; 180 ; 247].

Однако внедрение в практику методовколичественной МРТ позволило визуализировать периферические нервы навсем протяжении [150; 151].Для рутинного же обследования пациентов с подозрением нанейропатиюцелесообразнее использовать УЗИ периферических нервов сучетом большей доступности и меньшей стоимости обследования.Лабораторныеметодыисследования.Всоответствиисрекомендациями Американской Академии Неврологии (AAN) у пациента сдистальной симметричной нейропатий набор лабораторных исследованийдолжен включать показатели витамина В12, метилмалоновой кислоты,уровеньглюкозысывороткикрови,электрофорезбелковкровисиммунофикацией [83].Безусловно сама клиническая ситуация может изменить стратегиюприменения дополнительным методов обследования в том числе илабораторных[83].Исследованиеспинномозговойжидкостинерассматривается как рутинное исследование при наличии нейропатии ссимметричным, дистальным паттерном распределения неврологическогодефицита, однако при полирадикулопатиях и полирадикулонейропатияхявляется обязательным [83].Роль исследования аутоантител у пациентов с периферическиминейропатиями остается до конца неясной.