Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 11

Пользовательский интерфэйспрограммы включал следующие разделы: 1. качественные выделенные типыизменения структуры нервов при продольном и поперечном сканировании 2.Схема 3D-модель периферической нервной системы, которая отражалапространственное распределение изменений периферических нервов, а такжестепень их выраженности с возможностью выбора и сохранения УЗИ-62изображений для каждого участка.3. Панель для ввода количественныхданных УЗИ, ЭМГ, клинических шкал, результатов МРТ и итоговогозаключения. Каждая вкладка также включала возможность включениярезультатов, полученных при последующих наблюдениях.Рисунок 3 Пользовательский интерфейс расчета данныхМодельпредставляетотображающаяраспространенностьрезультирующую«схему»болезни.измененияНаминервоврассчитанкоэффициент парной корреляции у пациентов, которым было проведеносопоставления результатов МРТ и УЗИ (которые выступили как независимыепеременные)итолщинойлинии,отражающейнервынасхемепериферической нервной системы (зависимая переменная) – 0,93 (p=0,001).Таким образом, толщина линии отражает примерный вид изменениятолщины нервов по результатам УЗИ, как если бы они выглядели на МРТ.

Вкачестве примера на рисунке 4 изображены сопоставления результатов УЗИ,МРТ плечевого сплетения и сгенерированная программой 3d модельсплетения. Распределение атрофий, изменения мышечной силы отображаетсяна схеме изменением цветовой гаммы полигонов контура тела человека (рис5), изменение электрофизиологических параметров отображается на схемеизменением цвета контура нервов. Полученные данные сохраняются в базу63данных, включая УЗИ изображения, комментарии, неврологический статус,фотоматериалы пациента.Расчет вероятности болезни проведен с использованием условногооператора, выделение независимой переменной, которая включала суммуприсвоенных баллов в зависимости от введенных пользователем значений.Суммабалловбыласопоставленасмаксимальновозможнымдляисследуемой патологии и расчитан процент соответствия для даннойнозологии в зависимости от введенных параметров.Рисунок 4 Модель периферических нервов на основании данных МРТ и УЗИРезультаты УЗИРезультаты МРТСгенерированнаямодель нерваВыделенные качественные типы изменений периферических нервовпереносятся и привязываются к соответствующему участку периферическойнервной системы и сохраняются в базу данных.Таким образом, программа представляет собой удобный конструктор,объединяющийсонографические,игруппирующийкачественныеэлектрофизиологическиеииколичественныеклиническиеданныев64пространственную модель с возможностью просмотра динамики параметровв период наблюдения на фоне терапии.

На рисунке 5 представлен примерныйвидмоделисотображаемымиклиническими,сонографическими,электрофизиологическими показателями.Рисунок 5. Интерфейс разработанной программы.В программе реализованы следующие функции:1. АвтоматическоеопределениестепениизмененияППСнервоввсоответствии с установленной границей нормы для каждой возрастнойгруппы.2. Расчет промежуточных показателей – интраневральной вариабельности,интерневральнойплечевоговариабельности,сплетения,седалищногокоэффициентнерва,асимметриималоберцовогодлянерва,отношение TN/SN.3. Статистика реального времени в режиме одного клика – расчеткорреляцииосновныхколичественных),сонографическихэлектрофизиологических(качественныхииантропометрическихпоказателей, пространственное соотношение сонографических измененийи блока проведения, соотношение полученных изменений с клиникой.4.

Возможность отображения результатов динамического наблюдения запациенты на фоне проводимой патогенетической терапии по любому изинтересующих показателей или по совокупности параметров.65Таким образом, разработанный программный продукт позволяет в режимеодногоокнапроводитьанализклинических,сонографических,электрофизиологических показателей при разных формах полинейропатий.2.5 Статистический анализ полученных данныхВсе математические расчеты, необходимые для написания настоящейработы, проводились автором самостоятельно на персональном компьютере сиспользованием пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel 2003»,«Биостат»иприкладноймедицинскойстатистическойпрограммы«STATISTICA». Количественные параметры в работе представлены в видесреднего значения, стандартного отклонения, медианы, 5-гои 95-гопроцентилей и минимального (Min) и максимального (Мах) значений,проводился расчет коэффициента корреляции Спирмена и Пирсона взависимости от характера распределения выборки.

Достоверные различиямежду двумя независимыми переменными определялись для параметрическихметодов с применением критерия Стьюдента, для не параметрических данных сприменением критерия Манна-Уитни (U-тест). Соответствие критериям длянормальногораспределениявыборкиоценивалосьспомощьютестаКолмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилке. Для выборок с нормальнымраспределением проводился метод однофакторного дисперсионного анализадля оценки взаимосвязи между несколькими независимыми переменными иодним ортогональным фактором. Для поиска воспроизводимости полученныхданных был применен метод внутриклассовой корреляции.

При проведениистатистического анализа полученных результатов цифровые материалыобъединяли в динамические ряды, которые анализировали по их основнымпоказателям. При этом различия считали достоверными при 95%-ом порогевероятности (р < 0,05).При проведении статистической обработки данных и интрепретацииполученных результатов учитывали современные международные требования кпредоставлению результатов статистического анализа в статьях и диссертацияхна соискание ученой степени.66ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВЕННЫХ ИКОЛИЧЕСТВЕННЫХСОНОГРАФИЧЕСКИХПОКАЗАТЕЛЕЙПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ПРИБОЛЕЗНИ МОТОНЕЙРОНА.В данной главе проанализированы результаты измерений качественныхи количественных показателей ПН в группе здоровых испытуемых ипациентов группы сравнения с поражением мотонейронов спинного мозга.Данное исследование проведено совместно с Наумовой Е.С.3.1 Результаты нормативных значений ПН у здоровых взрослыхиспытуемых.Припоперечномсканированиивгруппездоровыхвзрослыхиспытуемых ПН представляет собой овальное или округлое образование счеткимгиперэхогеннымконтуромивнутреннейгетерогеннойупорядоченной структурой (по типу «медовых сот»); при продольномсканировании нерв лоцируется в виде образования линейной структуры счетким гиперэхогенным контуром, в составе которой правильно чередуютсягипо- и гиперэхогенные полосы (по типу "электрического кабеля").

Этопозволяет отличать нерв от любых расположенных рядом образований,например, сухожилий и сосудов. В качестве примера было проведеносопоставление гистологической и сонографической картины икроножногонерва при продольном и поперечном сечении в нижней трети голени полатеральной поверхности.67Рисунок 6. Морфологическое и сонографическое сопоставление нормальногоикроножного нерваМикроскопическаякартина Сонографическая картина икроножногоикроножного нерва. Х 75 увеличениенерваМикроскопический препарат срединного Ультразвуковаянерва, увеличение х 75картинасрединногонерва в продольном сканировании68С целью создания нормативной базы было проведено измерение ППС упроизвольно выбранных здоровых испытуемых.

Параметры ППС у здоровыхиспытуемых соответствовали нормальному распределению при проверкетестом Колмогорова-Смирнова, вследствие чего применен расчет среднегозначения и стандартного отклонения. Результаты измерения представлены втабл. 5Таблица 5. Значение ППС (в мм2) исследованных нервов на разных уровнях.УровеньПравая сторонаизмеренияМ±SDМаxЛевая сторонаMinМ±SDMaxMinСрединный нерв (n=160)Запястье6,7±1,89,63,46,3±1,611,13,1Круглый6,7±1,911,93,26,8±1,812,13,77,9±1,98,34,57,8±2,215,23,3пронаторСредняя третьплечаЛоктевой нерв (n=160)Запястье4,3±1,46,91,84,5±1,37,92,3Локтевой6,2±1,77,92,76,1±1,813,22,86,9±2,112,03,66,9±2,113,33,05,1±1,610,41,7сгибательзапястьяСредняя третьплечаЛучевой нерв (n=160)Спиральный5,3±1,87,72,5каналСпинномозговые нервы (n=160)С55,0±1,66,12,45,0±1,29,92,3С67,5±2,012,03,17,7±2,514,53,7С79,4±2,615,43,49,6±3,322,03,469Седалищный нерв (n=160)Нижняя треть43,3±14,1 90,618,942,4±13,2 88,314,2бедраМалоберцовый нерв (n=160)Головка8,1±2,511,43,88,4±3,830,83,823,7±5,742,912,43,1±1,07,01,5малоберцовойкостиБольшеберцовый нерв (n=160)Подколенная23,3±5,734,011,6ямкаИкроножный нерв (n=160)Нижняя треть3,1±0,95,91,2голениДостоверных различий в показателях ППС для правой и левой сторонытела на соответствующих уровнях не выявлено.

Среднее значение ППСпериферических нервов у мужчин и женщин представлено в таб. 6.Таблица 6. Средние значения площади поперечного сечения (мм 2) у мужчини женщинПравая сторонаНервМужчиныЖенщиныЛевая сторонар (t-МужчиныЖенщиныкрит)Запястьер (tкрит)7,17± 2,066,26±1,410,33216,74±1,885,93±1,250,45237,30±2,186,87±1,480,72337,16±1,886,31±1,600,41488,42±2,057,42±1,540,85348,31±2,287,30±1,870,53214,59±1,433,92±1,220,72334,77±1,374,20±1,060,8963КруглыйпронаторСрединСредняяныйтретьплечаЗапястьеЛоктевой70сгибательЛоктевой6,70±1,675,71±1,480,16346,58±2,065,59±1,260,87447,52±2,176,18±1,720,11327,16±2,216,54±1,930,57855,74±1,794,81±1,660,28635,36±1,484,8±1,610,6874запястьяСредняятретьплечаЛучевойСпинномС55,06±1,384,86±1,700,34564,91±1,085,04±1,360,7785озговыеС67,24±2,027,66±2,020,87757,17±2,298,16±2,610,6321нервыС79,12±2,609,53±2,630,98529,25±3,649,78±2,980,8637Седалищный41,3±9,8043,02±9,30,765440,9±8,5041,5±9,400,8468Малоберцовый8,25±2,607,89±2,380,53348,54±2,898,2±4,490,9321Большеберцовый23,6±5,922,9±4,30,798524,17±7,0623,2±3,960,7581Икроножный3,06±0,933,06±0,780,95243,09±0,992,99±0,980,6347Средние значения ППС ПН у мужчин и женщин на всех исследуемыхуровнях также достоверно не различались.С целью определения верхней границы нормы в группе здоровыхиспытуемых из полученной выборки исключены крайние значения ППС,соответствующие 95 и 5 процентилям, по аналогии с исследованием Bohem[36].

Границы нормативных значений ППС представлены в таблице 7.Таблица 7. Интервальная оценка ППС (мм2) для каждого уровня измерения уздоровых5 процентильMN1MN2MN3UN1UN2UN3C5C6C74,324,024,942,23,94,12,724,185,1СреднееЗначение5,97,36,93,96,76,43,98,2895процентиль8,969,0110,16,28,569,947,39,69,9Верхняя границадоверительногоинтервала9910691071010Нижняя границадоверительногоинтервала44524434571IshPNTN23,549,554,855234,428,411,111413,62128,42814Для каждого уровня измерения определены границы значений ППС,которые составляют доверительный интервал, равный 95%.Измерение ППС нервов рук больше, чем на одном уровни позволилирассчитатьзначенияпоказателейинтраневральной(ИнтраВ)иинтерневральной вариабельности (ИнтерВ) для срединного и локтевогонервов (табл. 8).Таблица 8. Показатели интраневральной и интерневральной вариабельностисрединного и локтевого нервовНервСреднее значениеИнтраВвсех измеренийАсимметрияИнтерВИнтраВППС, мм2Срединный Справа 16,3±1,8СлеваЛоктевой1,18±0,1015,6±2,41,23±0,15Справа 14,4±1,41,61±0,26Слева1,52±0,3312,9±1,91,04±0,011,36±0,231,05±0,01Для локтевого нерва характерна большая ИнтраВ, чем для срединногонерва без достоверных различий при сравнении по критерию Т-Стьюдента.Все измерения для срединного и локтевого нервов носили симметричныйхарактер.Таким образом, рассчитаны нормативные значения ППС нервов ирезультаты промежуточных вычислений на выбранных участках у взрослыхздоровых испытуемых.3.2Возрастнаядинамикаколичественныхпоказателейпериферических нервовВ соответствии с поставленной целью оценки количественныхпараметров нервов по возрасту все пациенты группы контроля, включаядетей, были разделены на 6 групп: 2-4 года (n=11); 5-7 лет (n=15); 8-10 лет(n=10); 11-13 лет (n=7); 14-16 лет (n=7) и 17-30 лет (n=22).