Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 14

На рисунке 11 представлены возрастные пики дебюта рассматриваемыхформ ДН.88Рисунок 11. Возраст дебюта рассматриваемых форм ДН.Таким образом, у пациентов с ХВДП зафиксировано два пиказаболеваемости в 9 лет и 54 года, пациенты с ОВДП три пика в 7 лет, 25 лет и42 года, пациенты с ММН два пика в 27 и 48 лет, пациенты с ОМАН два пика– в 4 года и в 35 лет. Описанные особенности отражают исключительноособенностьвыборки.СлучаиНАиФКПНимеютравномерноераспределение без четко определяемых пиков, с некоторым преобладанием улиц молодого возраста, что возможно, будет выглядеть иначе на выборке сбольшим числом наблюдений.Пациенты с рассматриваемыми формами ДН представлены разнымивозрастными группами с преобладанием у лиц молодого и трудоспособноговозраста.

По характеру течения больные были классифицированы на острые,подострые и хронические формы (с прогрессирующим и ремиттирующимтечением).Мультифокальныехарактеризовалисьизмененияпреимущественнопериферическиххроническимнервовпрогрессирующимтечением. Пациенты с ХВДП с острым началом могут быть представлены в89будущемремиттриующимвариантомтечения,чтозатрудняетдифференциальную диагностику с СГБ. Наличие интенсивной остройнейропатической боли как первого признака болезни, позволяет с большойдолей вероятности предполагать фокальные формы нейропатий (НА, ФКПН),однако отдельные наблюдения ХВДП с острым началом, ОВДП и случаиОМСАН, особенно у детей, могут также манифистировать с симметричнойболи, преимущественно в ногах.4.2КлиническаяхарактеристикапациентовсдизиммуннымиполинейропатиямиКлиническая картина у пациентов с ДН оценивалась по топографиираспространениягипотрофий,степениихвыраженности,моторногодефицита, оцениваемого по шкале MRC и изменения рефлекторной ичувствительной сферы по результатам шкалы НДС.

При мультифокальных игенерализованных формах, с учетом асимметричного поражения, проведенаоценка, с одной стороны, где моторный дефицит был более выражен.4.2.1 Топография распределения гипотрофий у пациентов с ДНВыраженность гипотрофий оценивалась по 2-х бальной субъективнойшкале – 0 баллов – нет гипотрофии, 1 балл – незначительная степеньвыраженности, едва уловимая при внешнем клиническом осмотре, 2 балла –выраженная гипотрофия. Осмотр проводился при первом обращениипациента в клинику с фотофиксацией внешнего вида пораженныхконечностей. Все пациенты с СГБ осмотрены до начала патогенетическойтерапии,пациентысХВДПв36%(n=9)получалиранеекурсглюкокортикойдной терапии и в 16% (n=4) терапию ВВИГ.

Остальные48%(n=12) были наивными. У пациентов с ММН только 42% (n=9) ранееполучали курс ВВИГ, остальные 57% (n=12) были наивными. Пациенты сMADSAM ранее патогенетическую терапию не получали. Топографияраспространения гипотрофий: их выраженность и частота оценена в группахс генерализованными и мультифокальными изменениями (таб. 21), отдельнодля пациентов с фокальными нейропатиями.90Таблица 21. Топография распространения гипотрофий у пациентов с ДН(синяя заливка – генерализованные формы, желтая – мультифокальные).КлиническиеОстрыеОВДПпризнакиОМАНХроническиеОМСАНАнтиХВДПММНМАГ ассMADSAM(0 баллов – нет гипотрофии, 1 балл – незначительная степеньвыраженности, едва уловимая при внешнем клиническомосмотре, 2 балла – выраженная гипотрофия)Abductor0,16 (22)0,11 (11)1/1/11/20,76 (76)000,58 (25)1,0 (55)1/1/21/21,04 (96)1,222/1pollicis BrevisAdductor(95)pollicis brevisAdductor0,16 (22)0,88 (66)1/1/01/10,96 (68)2/1(90,4)digity minimiPronator teres1,2200,11 (11)01/01,12 (76)0,470(38)Flexorcarpi0,58Ulnaris(58,3)Flexor0,83digitorumBiceps brachii0,44 (44)01/11,28 (95)0(80,9)0,11 (11)01/10,68 (56)(58,3)0,25 (25)0,850,900(85)0,11 (11)00/00,32 (32)0,571/0(57)Deltoideus0000/00,16 (16)0,331/1(42,8)Triceps Brachii0001/000,190(14,2)Extensor0,16digitorum(22,2)Infraspinatus0001/10,52 (48)1,232/1(80,9)0,22 (22)000,72 (56)0,571/0(61,9)Pectoralis0001/000091majorTrapezius000000,380(23,8)Суммарный0,230,220,250,650,580,610,5Rectus Femoris1,25 (83)1,20 (77)001,28 (84%)00Biceps Femoris0,66 (50)0,88000,76 (56%)001/2/11/21,24 (80%)0,141/0балл (руки)(66,6)Tibialis0,580,44anterior(41,6)(44%)(33,3%)Gastrocnemius0,910,22(83,3%)(22%)1/1/11/10,14 (32%)0,140(33,3%)Extensor1,161,22digitorum(100%)(88%)10,790,730,460,500,491/1/21/11,320,231/0(100%)(28,5)0,70,940,370,20,670,760,490,35brevisСуммарныйбалл (Ноги)СуммарныйбаллТаким образом, наибольший суммарный балл был обнаружен в группеХВДП, что, вероятно, связано с длительностью течения заболевания,меньший у пациентов с MADSAM, однако к этой группе следует относитьсяс осторожностью в связи с малым числом наблюдений.

Обращает вниманиепримерно сопоставимый общий балл у пациентов с ОМАН, ОМСАН и ММН,которые,однако,имеютнезначительныеразличияпосимметриираспространения гипотрофий. Для СГБ, а также ХВДП характернопроксимально/дистальное распространение гипотрофий, преимущественно впроксимальной группе ног, при этом аксональные формы СГБ имелинесколько больший суммарный балл, чем демиелинизирующие формы.92Следует отметить, что в исследование включены пациенты с легкой исредней степенью тяжести СГБ и не было тяжелых форм. При ММНгипотрофииносилираспространенныйасимметричныйхарактерсзначительным преобладанием в руках, преимущественно в дистальнойгруппе.

У пациентов с ФКПН мы наблюдали выраженные гипотрофии,ограниченные зоной моторной иннервацией одного нерва. Гипотрофии приНАимелистрогоасимметричныйхарактер,определяемыевсоответствующей анатомической зоне (глава 4.5).Распространение гипотрофий рассматривались как симметричные вслучае, если разница в суммарном балле для руки или ноги спротивоположной конечностью не превышала одного балла, в остальныхслучаях изменения рассматривались как симметричные (таб.

22).Таблица 22. Частота симметричных и асимметричных форм ДН (синяязаливка – генерализованные изменения, желтая – мультифокальная)ФормыРаспространение гипотрофий % (n)СимметричноАсимметричноОВДП (n=12)83,3 (10)16,7 (2)ОМАН (n=9)77,7 (9)22,3 (2)ОМСАН (n= 6)100 (6)-ХВДП (n=23)100 (6)-Анти-МАГ асс ПНП100 (2)-MMH (n=25)16 (4)84 (21)-100 (2)MASDAM (n=2)Такимобразом,распространениегипотрофийупациентовсгенерализованными нейропатиями в 92%(n=46) представлены симметрично,с мультифокальными формами в 84%(n=21) асимметричный характерраспределения гипотрофий.

Все формы фокальных нейропатий былипредставлены строго асимметрично.Таким образом, для пациентов с ДН генерализованными изменениямихарактернопреимущественносимметричное(92%)распространение93гипотрофий с преимущественным вовлечением дистальной мускулатуры сбольшей выраженностью в ногах (76%), при мультифокальных формаххарактерно асимметричное распределение гипотрофий (84%) с равномернойчастотой вовлечения как проксимальной, так и дистальной мускулатуры.

Упациентов с фокальными изменениями нервов гипотрофии ограничены зонойвовлеченного нерва. Трудности в диагнозе возникают при асимметричныхформах синдрома Гийена-Барре (8%), а также отдельные наблюдения ММН,когда гипотрофии ограничены общим разгибателем пальцев, что труднодифференцировать с повреждением заднего межкостного нерва (ЗМН),который также протекает без чувствительных нарушений.4.2.2. Изменение мышечной силы у пациентов с ДНИзменение мышечной силы оценена для случаев с генерализованнымии мультифокальными нейропатиями.

В связи с ограничением зоны моторногодефицита при фокальных нейропатиях – снижение мышечной силы для этойгруппы оценивалась отдельно. Для всех форм оценка по шкале MRCпроведена в период обострения при максимальной выраженности моторногодефицита, до этапа реконвалесценции и патогенетической терапии.

Втаблице 23 приведены средний балл шкалы MRC для пациентов смультифокальными и генерализованными нейропатиями.Таблица 23. Средний балл шкалы MRC для пациентов с фокальными игенерализованными нейропатиями.ХарактеристикаХВДПММНMADSAM ОВДПОМАН ОМСАНЧисло больных232521296Число больных с распределением мышечной слабости в руках и ногах %(n)Общее число36,4(8)68(17)100(2)41,6(5)77,7(7)83,3(5)пациентов спроксимальнойслабостью рук и ногЧисло пациентов21,7(5)12(3)33,3(4)22,2(2)16,6(1)только спроксимальнойслабостью рукЧисло пациентов36,4(8)20(5)33,3(4)только спроксимальнойслабостью ног94Общее числопациентов сдистальнойслабостью рук и ногЧисло пациентовтолько с дистальнойслабостью рукЧисло пациентовтолько с дистальнойслабостью ног95,4(21)88(22)50(1)83,3(10)44,4(8)100(6)-8(2)-8,3(1)11,1(1)-8,6(2)4(1)50(1)8,3(1)--3,984,213,553,143,853,224,024,844,913,46333,463,923,764,53,123,234,764,924,334,474,553,244,764,11334,2133,5233,253Средний балл мышечной слабостиРазгибание в локте4,914,364/54,76Сгибание в локте4,864,605/54,71Сгибание пальцев4,324,564/43,44Сгибание запястья4,594,603 /43,02Разгибание запястья4,593,763/13,00Разгибание пальцев4,453,523/13,22Отведение большого4,273,633/ 23,21пальца кистиПротивопоставление4,323,64/33,11большого пальцакистиРазведение пальцев4,323,763/33,00Приведение4,273,522/33,00большого пальцаСгибание бедра4,553,605/44,84Сгибание колена4,413,845/54,92Разгибание колена4,364,845/54,92Подошвенное3,454,725/53сгибание стопыСгибание пальцев3,554,685/53стопыТыльное сгибание2,963,725/53,46стопыРазгибание пальцев3,1845/533,91±1,20 4,07±0,49 4,21±0,21 3,62±0,62Средний балл:3,89±0,15 3,78±0,89Таким образом, пациенты с острыми формами имели большееснижение мышечной силы как в проксимальной, так и в дистальных отделахконечностей без достоверных различий в величине среднего балла.

Дляпациентов с ММН и ХВДП достоверных различий в выраженностимышечной слабости представлено не было. У 86,5 % больных ХВДПнаблюдалась слабость в дистальных мышцах ног, при этом у тех жепациентов дистальные мышцы рук страдали реже более, чем в 2 раза – 39,1%случаев; проксимальные мышцы ног также вовлекались у большего числа95пациентов по сравнению с проксимальными отделами рук – 34,7% и 8,6%пациентов соответственно без достоверных различий.В группе ММН снижение силы отмечалось чаще в дистальных мышцах(в 88% случаев), тогда как проксимальные отделы страдали, но значимо реже(52% случаев).

При сравнении с группой пациентов с ХВДП ноги у больныхс ММН поражались реже (тест Манна-Уитни - U = 9,5; р <0,05), причемпроксимальная группа мышц только в 8%, а дистальные мышцы ног – в 40 %случаев. У пациентов с ОВДП в 83,3% случаев вовлекались дистальныемышцы рук и ног и только в 41,6% проксимальные сегменты. Средипациентовсаксональнымиформамибылотипичнодистальноераспределение слабости в руках и ногах (44,8% для ОМАН и 100% дляОМСАН).Снижение суммарного балла было примерно сопоставимо упациентов с демиелинизирующими и аксональными формами СГБ и былонесколько больше, чем при ММН.

Подобные закономерности можнообъяснитьособенностьювыборкиираспределенияслабости,спреобладанием пациентов СГБ с генерализованной диффузной, а при ММНасимметричнойслабостью,преимущественновруках.Зависимостьвыраженности неврологического дефицита в зависимости от характератечения представлена в таблице 24. Выборка соответствует критериям длянормального распределения по результатам теста Колмогорова-Смирнова.Таблица 24. Выраженность неврологического дефицита у пациентов сдемиелинизирующими и аксональными формами ДН (средний балл по MRC)в том числе в зависимости от варианта течения болезни.Средний балл по шкале MRCВариант теченияПроксимальнаяДистальная группагруппаРукиНогиРукиНогиДемиелинизирующие формыХВДП Прогрессирующее4,31±0,324,13±0,93 4,39±0,59 3,28±1,34196течениеРемитирующее4,48±0,314,21±1,00 4,41±0,51 3,27±1,4924,13±0,684,78±0,86 3,76±1,24 4,33±1,454,12±0,344,39±0,11 3,28±0,32 3,57±0,75течениеММНПрогрессирующеетечениеОВДПАксональные формыОМАН4,09±0,314,4±0,21ОМСАН4,23±0,244,21±0,52 3,13±0,11 3,13±0,4241-3,08±0,21 3,25±0,213р=0,0234, t=1,23 – сравнение баллов MRC дистальной мускулатуры всравнении с проксимальной при ремиттирующем течении2-р=0,0187, t=1,02 – сравнение баллов MRC дистальной мускулатуры всравнении с проксимальной при прогрессирующем течении3-р=0,0089, t=1,04 – сравнение баллов MRC дистальной мускулатуры всравнении с проксимальной при ОМАН4-р=0,0034, t=1,05 - сравнение баллов MRC дистальной мускулатуры всравнении с проксимальной при ОМСАНТакимобразом,отмечаетсятенденциябольшейвыраженностиневрологического дефицита у пациентов с аксональными формами, чем сдемиелинизирующими.Отмечаетсядостовернобольшееснижениемышечной силы в дистальной группе мышц ног у пациентов с ХВДП иаксональными формами СГБ (t=1,02; p<0,05), при этом достоверныхразличий между снижением мышечной силы в дистальной мускулатуремежду пациентами с ремиттирующим и прогрессирующим течением незарегистрировано.