Диссертация (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 6

Snow и S. Bhayani в своем исследовании выявили частоту развитияпочечной дисфункции пациентов, которым выполнили лапароскопическуюрезекцию почки с использованием тепловой ишемии (44 пациента) илапароскопическую радикальную нефрэктомию (37 пациентов) по поводуопухолей почки размерами менее 4 см [148]. Дооперационный уровеньостаточного азота крови (0,9 мг/дл) и скорость клубочковой фильтрации (90мл/мин) у больных обеих групп были сопоставимы друг с другом.

Через 205суток после парциальной нефрэктомии и 233 дня после радикальнойнефрэктомии, средний уровень креатинина крови составил 1,03 мг/дл, аклиренс креатинина 1,4 мг/дл (р =0,0002). Скорость клубочковой фильтрации,рассчитанная по формуле MDRDD у больных подвергшихся резекции почкисоставила 79,0 мл/мин/1,73 м2, а у больных с органоуносящей операцией –55,0 мл/мин/1,73 м2 (р <0,0001).РезультатыисследованийМ.С.Мосоян[23]показали,чтонефронсберегающие операции при опухолях почек, выполненные с полнымпрекращением кровотока, неизменно вызываютишемические нарушенияпаренхимы почек.

Даже кратковременное прекращение почечного кровотокав течение 14,4 мин, приводит к снижению почечной функции уже через суткии усугубляется через 1 год. Это подтверждается исследованиями [123, 155], вкоторых показано, что на отдаленноефункциональное состояние почки,перенесшей резекцию с тепловой ишемией влияет каждая лишняя минутаишемии.Исследования R.G.Uzzoи соавт.

[159] показали, что исходное состояниепочечнойфункцииимееткрайневажноезначениедляпрогноза:31функциональный дефицит почки перед ее резекцией может усугубиться впослеоперационном периоде, поскольку даже относительно незначительноеишемическое повреждение почки может в дальнейшем привести квыраженной почечной недостаточности.Снижениефункциональнойспособностипочкиврезультатеимеющегося хронического патологического процесса (мочекаменная болезнь,явления нефросклероза, стеноз почечной артерии и др.) способствуютнарастаниюишемическихиметаболическихнарушенийвовремяхирургического вмешательства и далее в послеоперационном периоде [26,73].Отмеченотакже,чтоизменениефункциональнойспособностипочечной ткани появляется даже при выделении почки из паранефральногоокруженияимобилизацииеесосудов,какрезультатвоздействияоперационной травмы на почечную ткань [12].В 2010 году R.

Thompson и соавт. [155] определил порог времениишемии почечной паренхимы в 25 мин, позволяющий предупредитьопасность возникновения острой дисфункции почки. F. Porpiglia и соавт. в2007 г. опубликовали результаты функционального состояния почек послелапароскопической резекции у 18 больных с временем ишемии более, чем 30мин., исследованные посредством почечной сцинтиграфии с использованием99mTc-MAG-3. Они отметили, что хотя общий уровень ренальной функциине был значительно снижен через 3 мес после операции (СКФ 91,6 против79,1 мл/мин на 1,73 м2), дифференциальная функция оперированной почкисоставила 48,3% до операции и 36,9% на 5-й день после операции, через 3мес и 1 год после операции отмечено частичное восстановление до 40,6% и42,8%, соответственно.

При дальнейшем анализе было обнаружено, чтофункцияоперированнойрезецированнойздоровойпочкизависитпаренхимыотимаксимальнойболеетолщиныухудшаетсяприпродолжительности тепловой ишемии более чем 32 мин [126]. В ряде другихисследований с использованием реносцинтиграфии для оценки раздельной32функции почек до и после резекции почек, было установлено, что времятепловой ишемии более25-30 мин ассоциируется со статистическизначимой потерей функции оперированной почки [62, 127, 128].В более поздней серии, опубликованной I.

Gill и соавт., 57 из 58пациентоввыполнилироботизированныхиспользованиемирезекцию43почкислапароскопическихпрецизионнойдиссекцииинулевойишемиейрезекцийпочек),клипированием(15сартериймикробульдогами. Все поля были отрицательными, и уровень осложнений пошкале Clavien-Dindo составлял 3,5. Среднее абсолютное и процентноеизменение предоперационного клиренса креатинина по сравнению с 4месячным послеоперационным клиренсом креатинина составило 11,4 мл/мини 13%, соответственно. Средний процент снижения функции почек составил10% у 11 пациентов, которым была выполнена предоперационная ишестимесячная реносцинтграфия [71].M.

Desai и соавт. [56] ретроспективно сравнивали результатыроботизированной резекции почки с суперселективным и основнымпережатием почечной артерии у 121 пациента. Несмотря на более крупные иболее сложные опухоли в группе с суперселективным пережатием, этипациенты имели более сохранную паренхиму (95% против 90%, р=0,07) именьшее снижение клиренса креатинина (0% против 11%; p=0,01) [56].Наконец, другие авторы предложили лапароскопическую резекцию почки спредоперационной суперселективной эмболизацией питающих опухольартерий и последующей резекцией опухоли без зажима, сообщив о среднемснижении почечной функции на 9% и 5% через 3 месяца и через 1 год отоперации, соответственно [146].1.5 Вопросы безопасности эмболизации почечных сосудовСосуды,эластические,кромекапиллярнойколлагеновыеисети,гладкиеимеютвмышечныесвоемклетки.строенииСтенкаартериального сосуда состоит из трех слоев – внутреннего эндотелиальногослоя, состоящего из эндотелия, субэндотелиального слоя и внутренней33эластичноймембраны.Эндотелийсостоитизэндотелиоцитов.Субдэндотелиальный слой представлен эластическими и коллагеновымиволокнами,мезенхимальнымиклеткамииматриксом.Внутренняяэластическая мембрана состоит из эластических волокон, придающихэластические свойства сосуду, функция которых заключается в компенсациигидродинамического давления.

Коллагеновые волокна, входящие в составнаружных оболочек, оказывают сопротивление в том случае, когда сосудрастянут, чтобы предотвратить повреждения и разрывы. Гладкомышечныеклетки вместе с эластическими и коллагеновыми волокнами, определяютсосудистый тонус, и регуляцию просвета сосуда [29].В зависимости от функций, все артерии делятся на типы, средикоторых выделяют сосуды эластического типа (аорта, легочный ствол идругие), и артерии мышечного типа (плечевая артерия, бедренная, лучеваяартерия и другие).

Периферические артерии содержат больше коллагена игладкомышечных клеток.Сосуды артериальной системы выполняют две разные функции –амортизирующуюипроводящую.Амортизацияобеспечиваетсяэластическими свойствами артерий, благодаря чему во время тока кровивозникаетэффект«компрессионнойкамеры»,преобразующийпульсирующий кровоток в аорте в непрерывный [29, 101, 117]. Нарушениеамортизации первично и возникает в том случае, когда повышенноесодержание коллагена в сосудистой стенке меняет экстрацеллюлярныйматрикс сосуда [24, 117]. Проводящая функция сосудов, которая отвечает затранспортировку крови, обусловлена шириной артериального просвета инезначительным сопротивлением потоку жидкости в крупных артериях [119].Длительное нарушение проводящей функции сосудов возникает при суженииили обтурации [65, 132].Диаметр коронарных артерий колеблется от 2,2 до 6,8 мм, диаметрпросветасегментарныхпочечныхартерийисследований в среднем от 1,3 мм до 4,1 [7, 9].поданнымразличных34Артерии мышечного типа являются внутриорганными.

Это касаетсякоронарныхисегментарныхпочечныхартерий.Внутренняяоболочка состоит из эндотелия с базальной мембраной, субэндотелиальногослоя и внутренней эластической мембраны. Эндотелиальные клетки, которыерасположенны на базальной мембране, имеют продольное расположение, ихповреждение приводит к возникновению пристеночных тромбов. Снаружи отсубэндотелиального слоя имеетсясвязанная с ним эластическая мембрана.Средняя оболочка состоит из гладкомышечных клеток, расположенных поспирали, между ними имеются соединительнотканные клетки, коллагеновыеи эластические волокна.

Коллагеновые волокна выполняют роль опорногокаркаса для мышечных клеток. Их спиральное расположение и сокращенияобеспечивают движение тока крови [9].Баллонная дилатация артерий травмирует среднюю оболочку, вкоторой при гистологических исследованиях обнаруживаются инфильтрациинейтрофильных лейкоцитов, которые имеют роль в процессе воспаления, ирубцевания тканей [10, 162]. При выполнении баллонной ангиопластикикоронарных артерий происходит механическое растяжение тканей сосуда,травматизацияэндотелия,эластичныеслоирастягиваются,нередкоразрываются. Травматизация эндотелия снижает антитромбические функциистенкисосуда,чтовызываетобразованиепристеночныхтромбов.Повреждение среднего слоя стенки сосуда приводит к воспалительнымпроцессам, разрастанию фиброзной ткани [7, 10, 162], вследствие чего можетвозникнуть стенозирование [10].Частотаосложненийпункцииартерийдляпроведенияэндоваскулярной баллонной эмболизации, ввиду отработанности техники ипрофилактики осложнений, максимально безопасна.

По данным авторов [22],технические осложнения в виде гематом места пункции, ваготоническихреакций, окклюзий артерии регистрировались в единичных случаях. Такоесерьезное осложнение как перфорация коронарной артерии при проведенииангиопластики, с накоплением опыта и совершенствованием методик также35имеет минимальный риск и разрешается без оперативного вмешательства[17].Длительное применение ивыполненияхорошо разработанная технологиякоронарной ангиопластики со стентированием сделало этупроцедуру достаточно безопасной, и, хотяне исключаетсяразвитиесерьезных осложнений и даже летальных исходов, однако частота их непревышает 1,0% [32]. Значительно чаще, у 8-15 % больных возникают такназываемые микроповреждения миокарда, не имеющие никаких проявлений,а проявляются лишь повышением кардиоспецифических маркеров [39, 50,133].Чтокасаетсяспецифическихосложненийтрансартериальнойэмболизации почечной артерии, а также сегментарных ветвей почечнойартерии, миграция спирали является редкой (менее 2% от случаев), хотяпотенциально является серьезным событием; с растущим опытом в этойобласти,возникновениеликвидированосможетиспользованиембытьзначительноэндоваскулярныхуменьшеноизахватывающихустройств [72].

Более редкие осложнения этой ангиографической процедуры,хотя и потенциально опасные для жизни, включают непреднамеренныенецелевые эмболизации, которые могут привести к ишемии позвоночника,нижней конечности, к инфаркту кишечника [54, 64, 91, 152]. Паховыегематомы встречаются меньше, чем у 2% пациентов после эмболизациипочечной артерии [72, 136], и очень редко возникают инфекции, связанные сэмболизацией почечной артерии [72].

Суперселективная трансартериальнаяэмболизация - признанная и широко используемая процедура спасенияпациентов, перенесших послеоперационное кровотечение после резекциипочки. Хотя это потенциально опасное для жизни осложнение, но возникаетредко (1,2%), происходит через 2 недели после операции, и обычно вызванолибо кровотечением из псевдоаневризмы, либо артеро-венозным свищомвдоль почечной культи [82]. Впоследствии G.