Диссертация (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 4

Ramani в своемисследовании сообщил о 11% осложнений послеоперационного периода ввиде венозных тромбозов [129].Несмотря на это, удельный вес интраоперационных осложнений привыполнении лапароскопической парциальной нефрэктомии соответствуетпоказателям осложнений, достигающим от 9 до 33 % после открытыхорганосохраняющих операций на почке по поводу ее новообразований [140].1.2 Методы нефронсберегающей хирургииВыполнение нефронсберегающих методов хирургического леченияновообразований почек предпочтительнее, чем органоуносящие операциивследствии высокого риска возникновения острой почечной дисфукнции в25,8% случаев после радикальной нефрэктомии, которая у 40,8% больныхпереходит в хроническую почечную недостаточность [19].

W.K. Lau [97] всвоем исследовании также показал, что больные после радикальнойнефрэктомииподверженыболеевысокомурискувозникновенияхронической почечной недостаточности, по сравнению с пациентами,перенесшими органосохраняющую операцию (22,4% против 11,6).Резекция почки, выполненная по поводу рака почки в стадии T1N0M0,обеспечиваетвысокийпроцент3-летнейопухольспецифическойвыживаемости — до 99,3% [67]. Радикальность органосохраняющихопераций оценивается состоянием хирургического края.

Авторы [61]показали,чторискположительногокраяможетбытьвышепри19лапароскопической и роботической операции по сравнению с открытойтехникой. В ретроспективном обзоре, который включал 17 академическихцентроввЕвропепроанализированоиСоединенныхсостояниеШтатаххирургическогоАмерикикраяв[42],855былослучаяхлапароскопической резекции почки. Средний размер опухоли составил 2,7 см,в 467 (54,6%) случаях был экстраренальный рост и в 123 (14,3%) случаяхимелосьглубокоеинтрапаренхиматозноепоражение.Положительныйхирургический край был зарегистрирован в 21 случае (2,4%).

Показателидругих исследователей по данным морфологических исследований такжесообщают о сопоставимых цифрах: 2-3,5% положительных результатовхирургического края после лапароскопической резекции почки. Такжепредставленанализпаренхимосберегающих1800операцийлапароскопических[67].Выяснилось,иоткрытыхчточастотаположительного хирургического края после лапароскопической резекциипочки составила 2,9% (22 из 771) по сравнению с 1,3% при открытыхоперациях. В двух последних публикациях [138, 142] было показаноснижение частоты выявляемости положительного хирургического края какпри роботической операции, так и при лапароскопической резекциях почек.В другом обзоре [168] была показана схожесть функциональных ионкологических результатов при выполнении лапароскопической и открытойрезекции почки.

При лапароскопическом доступе частота положительногокрая составляла 3,5%, при открытой операции от 0 до 14,3%. Влияниеположительных хирургических краев на онкологический исход до конца неясно. Последние исследования [36, 166] показали, что в отдельных случаяхположительные хирургические края не влияют на раковоспецифическуювыживаемость.Существуют данные [46] об отсутствии связи ширины отступа линииразреза от края опухоли с продолженным ростом рака почки. По данным20O.Yossepowitch [166], наличие опухолевых клеток в хирургическом краерезекции повышает риск рецидивов, но влияние на выживаемость при этомминимально.Важнейшим условием выполнения радикального оперативного приемапри органосохраняющей операции на почке является полный контроль закраем хирургического разреза паренхимы почки.

Это касается каклапароскопической так и открытой операции. Предотвращение активногоартериального кровотечения выполняется пережатием почечной артерии илиее ветвей. Обработка ветвей почечной артерии лапароскопическим доступом– крайне сложный и потенциально опасный процесс, при котором исход вомногом зависит от анатомии строения почки и ее сосудов.Выделение почечной артерии, изолированно или в составе всегососудистого пучка с последующим пережатиемнеизбежно приводит кишемии почечной ткани и, соответственно, развитию той или иной степенивыраженности почечной недостаточности [46, 155].В современной литературе описано множество разных методовдостижения окончательного гемостаза при резекции почки, причем и по сейдень возникают новые хирургические приемы, что свидетельствует осложности и нерешенности данной проблемы [1, 33, 42, 87, 89, 109, 110, 139].В настоящее время имеются 3 основные группы интраоперационногогемостаза,наиболееширокоиспользуемыхпринефронсберегающихоперациях на почке: физические, фармакологические и лигатурные [28], изних наиболее широко используемые и более надежные - лигатурные [66, 85,87, 159].В настоящее время имеется ряд способов парциальной нефрэктомиибез тепловой ишемии (Zeroischemia).

Один из них — резекция почки на фонемедикаментозно контролируемого пониженного до 65 мм рт. ст. системногоартериальноговыполнениядавления.необходимогоЭтотспособоперативногопредоставляетвозможностьпособияпрекращениябезкровоснабжения паренхимы почки и с минимальной кровопотерей [120].21Возникающая при этом гипоперфузия жизненно-важных органов делает этотметод небезопасным.Исследования по мозгу эффектов гипотензивной анестезии не показализначительныхразличийвкогнитивныххарактеристикахмеждугипотензивными и нормотензивными методами анестезии [134, 161]. Сердцеи почка - это органы, которые наиболее чувствительны к артериальнойгипотензии. Долговременные исследования показали, что гипотензивнаяанестезия не вызывает никаких дополнительных побочных эффектов насердечно-сосудистую систему и почечную перфузию [51].

Несмотря наотсутствие патологического влияния гипотензивной анестезии, как толькобыла достигнута уверенность в удовлетворительной суперселективнойдиссекции сосудов почки, для их последующего пережатия, авторы большене использовали гипотензивную анестезию для выполнения малоинвазивнойрезекции почки [112].Вдальнейшемпроводилисьисследованиясегментарногоартериального пережатия, для устранения глобальной почечной ишемии вовремя резекции почки [47], с сосудистой микродиссекцией [71, 112] длядостижениянулевойишемии.Былипережатытолькоопухолевыеартериальные ветви нейрохирургическими зажимами типа «микробульдог»,тогда как основная почечная артерия и вена оставались интактными [71].Специфические опухолевые параметры (размер, глубина, локализация)определили количество сегментных артерий, подлежащих пережатию [48].Числоблокированныхветвейкоррелировалосуменьшениемпослеоперационной почечной функции [48].

Есть несколько недостатковметодики сегментарного артериального пережатия: требуется большевремени, и есть больший риск повреждения почечной паренхимы во времяпрецизионной диссекции [48]. В исследованиях P. Chao и соавт., этот методдает некоторое увеличение времени тепловой ишемии, затрагивающее толькоинтересующийсегмент[47].Вцелом,поданнымавторов,послеоперационная функция почек была лучше, чем при обычной технике.

I.22Gill также подтвердил функциональное превосходство метода нулевойишемии над методами с тотальным пережатием сосудистой ножки [70].Позже I. Gill и соавт. сообщили о миниинвазивной резекции почки безпережатия сосудов почки, выполненный с помощью суперселективноймикродиссекции артериальных ветвей третичного и четвертичного порядка,питающих опухоль, без использования контролируемой гипотензивнойанестезии [71]. Этот метод предоставляет получение интраоперационногосуперселективногоконтроляпосредствомокклюзиималыхартерий,непосредственно питающих опухоль.

Хотя метод продемонстрировал своюосуществимость и эффективность в руках эксперта, он остается техническисложной процедурой.Некоторые исследователи [114] используют метод парциальнойнефрэктомии без наложения гемостатического зажима и любого видагемостаза, при котором возникает обильная геморрагия из раны почки инеизменно ухудшается визуальный контроль за краем паренхиматозной раны.Существует способ использования специального зажима на паренхимупочки [23] для создания временной ишемии, но ввиду особенностейконструкции, его использование удобно только лишь принекоторыхлокализациях образования.C.

Li и соавт. [100] использовали способ рентгенхирургическойэндоваскулярной окклюзии почечной артерии для интраоперационногоокончательного гемостаза при резекции почки. Позже, G. Simone [146] всвоих результатах лапароскопическихрезекций почки с предоперационнойтрансартериальной окклюзией сегментарной почечной артерии показал, чтоданноерентген-хирургическоепособиеоблегчаетвыполнениелапароскопической операции, не приводит к снижению функции почек ипредоставляет полностью контролируемое операционное поле.

Применениепостоянных эмболизирующих просвет питающего сосуда агентов в видемикрогранул, спиралей и другихматериалов, обеспечивает надежныйгемостаз в ране почки, но при этом объем ишемизированной паренхимы23будет несколько больше, чем требуется. В работе L. D'Urso [57] показано, чтоиз 23 суперселективных эмболизаций почечной артерии, в 3 случаяхисследователи получили объем некротизированной области больше, чемтребовалось.Кроме того, несмотря на преимущества, по данным L.

D’Urso,селективная трансартериальная эмболизация продемонстрировала нескольконедостатков. Во-первых, примерно в 20% случаев трудно достижимэффективный контроль над интраоперационным кровотечением во времялапароскопической резекции почки после селективной трансартериальнойэмболизации, и во-вторых, в некоторых случаях имелся положительныйхирургический край [57].1.3 Холодовая и тепловая ишемия почкиВ настоящее время вопрос о длительности тепловой ишемии почечнойпаренхимы приее резекции остается достаточно дискутабельным.

Вмировом сообществе до сих пор нет единого мнения о продолжительностибезопаснойишемиипочечнойткани,и,поданнымразличныхисследователей, колеблется от от 15 до 55 мин [40, 66, 85, 93, 116, 118, 144].Прекращение артериального кровоснабжения почечной ткани исвязанный с этим реперфузионный синдром, сопровождающийся активациейкислородногоокисления,микроциркуляторнымразрушениемтромбозом,приводитэндотелиоцитовкмассивномуивыбросувазоконстрикторов, приводящих к дальнейшему вазоспазму и ухудшениюкровоснабженияпочечнойпаренхимы,чтоусугубляетишемическоеповреждение почек [88].По опубликованным данным Mayo Clinic и Cleveland Clinic [34],длительность тепловой ишемии, безвредной для почечной ткани составляет20 мин.В зависимости от патологического действия на функциональноесостояние почки Валерием Ивановичем Шумаковым [30] предложенаследующая градация длительности тепловой ишемии:24- менее 10 мин – нет патологии- менее 30 мин – обратимые нарушения функции почек.- более 30 мин – высокий риск возникновения необратимых нарушенийпочечной функции, с тенденцией к прогрессированию по мере увеличениядлительности ишемии.- более 60 мин – необратимые нарушения функции почек.Дляуменьшенияметаболическойактивностиисохраненияфункционирующей ткани было предложено охлаждение оперируемой почки.Создание холодовой ишемии предоставляет больше времени для удаленияопухоли и последующей реконструкции без снижения функции почек.В клиниках США Cleveland Clinic и Mayo Clinic изучили влияние типаишемии и ее продолжительностина результаты резекции почки у 537больных [157].