Диссертация (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 2

Разработать и обосновать методику лапароскопической резекции почкис суперселективной баллонной окклюзией сегментарной артерии почки2. Определить возможностилапароскопической резекции почки ссуперселективной окклюзией сегментарной почечной артерии и ееместо в хирургическом лечении образований почек3.

Изучить эффективность сегментарной окклюзии для профилактикиинтраоперационного кровотечения при резекции почек4. Сравнить функциональное состояние оперированной почки после еерезекции с суперселективной баллонной окклюзией сегментарнойпочечной артерии и после резекции почки с пережатием почечнойартерии en-block5. Оценитьмикроскопическиесуперселективнойбаллоннойизмененияокклюзиисосудовпочкисегментарнойпослепочечнойартерии перед резекцией почки по поводу ее новообразованияНаучная новизнаВ рамках выполненной научной работы впервые разработана ивнедрена методика лапароскопической резекции образований почки спредварительной суперселективной окклюзией сегментарной почечнойартерии.Входесуперселективнаявыполнитькровотечения,научногобаллоннаяисследованияокклюзиялапароскопическуюпредоставляявыяснено,почечнойрезекциювозможностьпочкичтовременнаяартериипозволяетбездостаточногомассивногоконтролязахирургическим краем резекции, с минимальной травматизацией органа вцелом и с незначительным снижением функции резецируемой почки вовремяоперацииивпослеоперационномпериоде.Напримерегистологических исследований показана безопасность для сосудов почкивыполнения трансартериальной баллонной окклюзии сегментарных ветвейпочечной артерии.

Предлагаемый метод отличается простотой выполнения,высокой эффективностью и воспроизводимостью.8Теоретическая и практическая значимостьРазработанная методика лапароскопической резекции образованияпочки с временной суперселективной баллонной окклюзией сегментарнойпочечной артерии позволяет выполнить миниинвазивное органосохраняющеелечение образований почки различного характера без необходимости ввыделении сосудистой ножки, что существенно облегчает выполнениеоперативного пособия. Такой подход к хирургическому лечению опухолейпочки дает возможность выполнять подобные операции широкому кругуэндохирургов, владеющих минимальными лапароскопическими навыками,темсамымоблегчаявысокотехнологичной,доступностьоказанияорганосохраняющейисовременнойфункционально-ориентированной хирургической помощи возрастающей категории больных.Исследование раздельного функционального состояния почек в раннемпослеоперационном периоде дает системное представление о процессах,происходящихвследствиеоперативноговмешательстванапочечнойпаренхиме.Методология и методы исследованияЗа период с 2015 по 2019 годыв урологическом отделении ГАУРеспубликанская Больница №1 Республики Саха (Якутия) наблюдались илечились 260 больных с диагнозом злокачественное новообразованиепочечнойпаренхимы.лапароскопическаяИзрезекцияних47почкибольнымсвыполненасуперселективнойоперациябаллоннойоккдюзией сегментарной почечнй артерии.

В проспективное исследованиевключены клинико-лабораторные данные и результаты лечения 30 пациентовс образованиями почек, подвергшиеся хирургическому лечению в период с2015 по 2018 годы в урологическом отделении ГАУ РеспубликанскаяБольница №1 Республики Саха (Якутия) и давшие письменное согласие научастие в научном исследовании. 15 больным выполнена лапароскопическаярезекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарнойпочечной артерии (основная группа), 10 больным выполнена резекция почки9с тотальным пережатием почечной ножки en-block (контрольная группа), 5пациентам выполнена органоуносящая операция по поводу почечноклеточного рака стадии T3 N0 M0 (гистологическая группа).

Всем больнымосновной и контрольной группы для оценки функционального состоянияпочек производилось определение концентрации креатинина в выделяемойразными почками моче и в сыворотке крови с использованием стандартныхбиохимических анализаторов. На основании полученных данных, поформуле Реберга-Тареева, вычислялась скорость клубочковой фильтрациидля оперированной и здоровой почек. Показатели скорости клубочковойфильтрацииразныхгруппсравнивалисьмеждусобой.У больныхгистологической группы выполнялось патологоанатомическое исследованиеудаленнойпочки,предварительноподвергшейсясуперселективнойбаллонной окклюзии сегментарной артерии почки.Для определения раздельной функциональной способности обеихпочекиспользоваливыделяемойпрямоераздельнымиизмерениепочкамиконцентрациимочезаединицукреатининаввременисодновременной оценкой концентрации креатинина в сыворотке крови,используя широко известную формулу Реберга-Тареева для определенияскорости клубочковой фильтрации.Суть измерения заключалась в раздельном сборе мочи за определенноевремя из обеих почек с последующим определением концентрациикреатинина в собранном обьеме мочи.

Зная удельный вес креатинина мочи,минутный диурез отдельно взятой почки и уровень остаточного азота всыворотке крови для настоящего момента, можно, используя формулуРеберга-Тареева:СКФ = (креатинин мочи/креатинин крови) ∙ минутный диурез,вычислить скорость клубочковой фильтрации для отдельно взятой почки внастоящий момент времени.Для этого выполняли катетеризацию мочеточников мочеточниковымистентами размером 6 Ch и получали определенное количество мочи,10выделенное разными почками за единицу времени.

В полость мочевогопузыря устанавливали ригидный цистоскоп KarlStorz 17 Ch, оснащенныйоптической системой Hopkins с углом обзора 30̊ и рабочей вставкой синструментальным каналом. После ревизионной цистоскопии, на которойотмечали локализацию устьев мочеточников, наличие или отсутствиепатологических изменений слизистой мочевого пузыря, через устьявыполнялираздельнуюкатетеризациюобеихмочеточниковподультразвуковым контролем с заведением мочеточниковых стентов размером6 Ch в полостную систему почек.КатетеризациюмочеточниковвыполнялиJ-образнымимочеточниковыми стентами производства B.Braun или Rüsch размером 6 Ch,с закрытым концом, длиной 90 см на струне-проводнике длиной 150 см.Наружные концы мочеточниковых стентов помещали в маркированныеемкости и в течение 10 мин собирали выделяемую почками мочу.

Измеряли ификсировали собранный обьем мочи. Разделив показатели полученногообьема мочи на интервал времени, в течение которого осуществляли сбормочи, получали показатели минутного диуреза. В собранной моченемедленно оценивали удельный вес креатинина и параллельно оцениваликонцентрацию сывороточного креатинина в венозной крови. Таким образом,на основании прямого измерения концентрации азотистых оснований всыворотке крови и конечном продукте жизнедеятельности человека – моче,получили скорость клубочковой фильтрации отдельно взятой почки в on-lineрежиме для оценки выделительной функции обеих почек больного дооперации, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.Анализ данных исследования выполняли при помощи статистическихпрограммных пакетов SPSS (Windows версия 7.5.2).

При этом, достоверностьстатистическихразличиймеждуарифметическимипоказателямиопределялась по критерию t Стьюдента для нормально распределенныхвеличин. Значимыми различия признавались при p < 0,05.11Для гистологического исследования перивазальных изменений впрепаратах почек в группе больных перенесших тотальную нефрэктомию спредварительной баллонной окклюзиейсегментарных ветвей почечнойартерии, использовали микроскоп Zeiss Axio Lab.A1 с увеличением 5 х 0,12 и10 х 0,25.

Окраску препаратов производили гематоксилин-эозином постандартной методике. Для фотофиксации микропрепаратов применяласькамера микроскопа Axio Cam ERc5s.Положения, выносимые на защиту1. Лапароскопическая резекция опухоли почки с суперселективнойбаллонной окклюзией сегментарной почечной артерии являетсямалоинвазивным,малотравматичным,органосохраняющим,функционально-ориентированным методом хирургического леченияновобразований почки.2.

Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии – технически несложнаяоперация, доступная для выполнения хирургам-урологам среднегопрофессионального уровня.3. Функциональное состояние резецированной почки с суперселективнойбаллонной окклюзией почечной артерии в раннем послеоперационномпериодеостаетсяпрактическинеизменнымпосравнениюспредоперационным состоянием.4.

Тотальная тепловая ишемия почки при ее резекции с пережатиемпочечной ножки снижает выделительную функцию почки сразу послеоперации почти в 2 раза.5. Временная баллонная окклюзия почечной артерии не вызываеткритических изменений в почечной артериии в периваскулярныхтканях, благодаря схожему строению стенок почечной и коронарнойартерий.12Реализация результатов работыРазработанная методика хирургического лечения образований почеквнедрена в повседневную практику урологического отделения ГАУРеспублики Саха (Якутия) Республиканская больница №1 – НациональныйЦентр Медицины.