Диссертация (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 10

Применение такого видапроводниковых катетеров позволило без опаски оставлять баллон-катетер впросвете выбранной сегментарной артерии почки для последующегораздувания непосредственно перед этапом резекции почки у 3 больных.Последующее удаление компонентов системы баллонной окклюзии непредставляло никаких трудностей.Рисунок 14. Проводниковый катетерТаким образом, отсутствие гибридной рентген-операционной намудалось компенсировать разделением рентгенхирургического пособия на 2этапаииспользованиемпроводниковыхкатетеровособойформы.Уменьшение времени тепловой ишемии не всей почки, а всего лишь62небольшого сегмента до рекомендованных 20 минут позволяет говоритьрезекции почки с минимальной ишемией паренхимы, близкой к нулевой.Предложенный способ лапароскопической резекции образования почкис временной суперселективной баллонной окклюзией почечной артерииподтвержденпатентомнаизобретениеинтеллектуальной собственности № 2651055.Федеральнойслужбыпо63ГЛАВА 4.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК ПРИЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ С СУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙБАЛЛОННОЙ ОККЛЮЗИЕЙ СЕГМЕНТАРНОЙ ПОЧЕЧНОЙАРТЕРИИ*4.1 Общая характеристика и дизайн исследованияДля оценки функционального состояния почек при лапароскопическойрезекции с предварительной суперселективной окклюзией сегментарнойпочечной артерии использован метод сравнения скорости клубочковойфильтрации оперированной и здоровой почек в разных исследуемых группах:группа больных, перенесших лапароскопическую резекцию с баллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии (основная группа) и группапациентов, которым выполнена резекция почки с пережатием почечнойножки en-block (контрольная группа). В каждой группе сравнивали степеньснижения СКФ оперированной почки по сравнению со здоровой до операции,во время операции и в течение 7 суток в раннем послеоперационном периоде.Скорость клубочковой фильтрации высчитывалась по формуле Реберга:СКФ = (Креатинин мочи/креатинин крови)*минутный диурезДля одновременного раздельного сбора выделенной мочи из разныхпочек выполнялась продленная катетеризация обеих мочеточников в течение7 суток послеоперационного периода.

Учитывался минутный диурез,концентрация креатинина в моче и в это же время в сыворотке крови.Исследования выполнялись 1 раз в сутки в одно и то же время (12-00 ч.). Впослеоперационном периоде пациенты получали стандартную терапию:обезболивание,гемостатическуюиантибактериальнуютерапию,инфузионная терапия проводилась с учетом физиологическойпотребности.Активизация пациентов происходила на 26 -е сутки в основной группе, на 3-4сутки в контрольной группе._________________________________* Данные опубликованы в статье – Максимов А.В. Функциональное состояние почек прилапароскопической резекции с суперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии / А.

В.Максимов, А. Г. Мартов, Л. П. Павлов и др. // Урология. – 2017. - №5. – с. 21-2664Дооперационное исследование СКФ происходило за 2-3 суток дооперации, сбор мочи производился путем кратковременной катетеризациимочеточников на время, достаточное, для сбора необходимого количествамочи (10 мин). Раздельный сбор мочи во время операции и в раннемпослеоперационном периоде производился по следующей схеме: послепогружения больного в наркоз, посредством цистоскопии выполняласьустановка мочеточниковых катетеров через устья мочеточников в чашечнолоханочную систему обеих почек. Правильность локализации катетеровконтролировалась УЗ-исследованием.

Манипуляцию завершали установкоймочевого катетера, к наружной части которого фиксировали наружные частиобеихкатетеровлейкопластырем.Затемукладывалипациентавоперационное положение и приступали к основному хирургическому приему.Наружные концы мочеточниковых катетеров подключали к маркированныммочеприемникам, для контроля минутного диуреза и забора мочи на анализсодержания креатинина.Сбормочивовремяоперациипослезапускакровотокавоперированной почке проводили в течение 30 мин., необходимых для сборадостаточного обьема мочи (2 мл) в условиях операционной олигурии.Одновременно с получением необходимого объема мочи, производили заборвенозной крови из кубитальной вены для определения концентрациикреатинина в сыворотке крови. Полученные материалы немедленноотправлялись в биохимическую лабораторию, оснащенную стандратнымбиохимическим анализатором. После получения результатов концентрациикреатинина в крови и в моче, производился подсчет скорости клубочковойфильтрации по формуле Реберга раздельно для обеих почек пациента.Полученные результаты обьективно отражают производительностьопределенной почки и являются функциональными показателями в режимереального времени.

Разработанная методика оценки функциональногосостояния раздельных почек заслуживает дополнительного изучения изаймет свое немаловажное место в арсенале изучения выделительной65способности отдельной взятой почки, как самостоятельной функциональнойединицы. Раздельный катетеризационный нефромониторинг в режимереального времени позволит своевременно среагировать на начальныепроявления патологических процессов в почечной паренхиме задолго довозникновенияихклиническихпризнаков.Подобноприкроватномукардиомонитору, нефромониторинг своевременно сигнализирует о снижениивыделительной функции патологогически измененной почки, что позволитбез опозданий принять соответствующие меры для сохранения функциипочки.Предложеннаясхемараздельногокатетеризационногонефромониторинга и артериальной катетеризации – тема дальнейшихбудущих исследований, выходящая за рамки данной научной работы.4.2Функцияпочекприлапароскопическойрезекцииссуперселективной баллонной окклюзиейсегментарной почечной артерииВ проспективное исследование включена группа из 15 больных,которым выполнена лапароскопическая резекция почки с суперселективнойбаллонной окклюзией сегментарной почечной артерии по описанной вышеметодике.

Изучение функционального состояния оперированной и здоровойпочек основано на сравнении выделительной способности почек до- и послеоперации.Уровень креатинина крови находился в пределах физиологическойнормы (p = 0,032) на протяжении всего периода исследований у всех больныхосновной группы (таблица 6), (рисунок 15).66Таблица6. Уровень креатинина сыворотки крови у пациентов основнойгруппыВремя измеренияКреатининсыворотки крови(мкмоль/л)До операции67,2Во время операции, после запуска кровотока62,88Через 18 часов после операции65,71 сутки63,52 сутки623 сутки61,24 сутки56,237 сутки5580706050403020100дооперациипослезапускакровотокачерез 18часов1 сутки2 сутки3 сутки4 сутки7 суткиКреатинин крови (мкмоль/л)Рисунок 15. Колебания уровня креатинина сыворотки крови в основнойгруппеБолее детальное рассмотрение выявило, что в основной группе всравнении с первоначальным, уровень креатинина крови понизился на 18,1 %содержания остаточного азота сыворотки крови.Раздельная катетеризация оперированной и здоровой почки во времяоперации и на протяжении 7 суток послеоперационного периода позволилаоценить функцию каждой почки в отдельности.

Минутный диурез пациентов67во время и после лапароскопической резекции почки с баллонной окклюзиейсегментарной почечной артерии выглядел следующим образом (таблица 7),рисунок 16):Таблица 7. Минутный диурез оперированной и здоровой почкиВремя измеренияМинутныйМинутныйдиурездиурез здоровойоперированнойпочки (мл/мин)почки (мл/мин)До операции1,481,40Во время операции, после запуска0,340,36Через 18 часов после операции0,370,341 сутки1,081,372 сутки0,60,843 сутки0,891,244 сутки0,620,897 сутки11,2кровотока1.61.41.210.80.60.40.20минутный диурез оперированной почки (мл/мин)минутный диурез здоровой почки (мл/мин)Рисунок 16. Динамика минутного диуреза раздельных почек восновной группе68Снижение в 4,3 раза минутного диуреза резецированной почки, и в 3,8раза диуреза интактной почки (p = 0,027) во время операции и в течениепервыхсутокпослеоперационногопериодазакономерносвязаносоперационной травмой и анестезиологической депрессией.

Возвращение кисходным цифрам отмечается через 1 сутки после операции, причем,восстановление неравномерное – минутный диурез резецированной почкиоказался в среднем на 19,9% меньше, чем здоровой почки. Разностьминутного диуреза между разными почками представлена на рисунке 17.35302520151050разность минутного диуреза (%)Рисунок 17. Разность минутного диуреза между разными почками восновной группеРазность количественных показателей обьема продуцируемой мочимежду оперированной и здоровой почкой связана с операционнымвоздействием на паренхиму почки – контрастирование йод-содержащимиконтрастными веществами, эндоваскулярные манипуляции с органом,хирургическое ее выделение из окружающей ткани с последующейрезекциейнепосредственновлияютнафункциональноесостояниерезецируемого органа. Несмотря на это, к концу срока динамическогонаблюдения отмечалась тенденция к восстановлению диуреза оперированнойпочки – разность в минутном диурезе на 7-е сутки послеоперационного69периода составила 16,6%, что говорит о тенденции к постепенномувосстановлению фильтрационной и реабсорбционной функции почки (p =0,021).Изменения концентрации креатинина в выделяемой мочеиз раздельныхпочек при окклюзии почечной артерии с последующей резекцией почки непретерпели существенных колебаний (рисунок 18).100009000800070006000500040003000200010000Креатинин мочи оперированной почки (мкмоль/л)Креатинин мочи здоровой почки (мкмоль/л)Рисунок 18.