Диссертация (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 5

Всех пациентов разделили на 3 группы: группа безпрекращения кровотока почки (n=85), группа с пережатием сосудистойножкии с тепловой ишемией (n=174) и группа с пережатием почечныхсосудов с применением холодовой ишемии (n=278). По результатамисследований, авторы сделали заключение, что пережатие почечных сосудовпри резекции сопряжено с большим числом осложнений (в раннемпослеоперационном периоде – в 6,9 %, в более поздние сроки – в 24,6 %случаев). Было установлено допустимое предельное время тепловой ишемиив 20 мин, холодовой ишемии – в 35 мин, что связано с повышением рискаразвитияостройихроническойпочечнойнедостаточностивпослеоперационном периоде, повышением уровня остаточного более чем на0,5 мг/дл и связанной с этим потребностью в программном гемодиализе.При лапароскопической резекции почки трудно обеспечить адекватнуюгипотермиюпосравнениюсоткрытойхирургией.Действительно,большинство хирургов не применяют холодовую ишемию почек прилапароскопических процедурах.

Возможные методы гипотермии включаютвнутрипочечное охлаждение с применением эндоваскулярной катетеризациипочечной артерии для введения охлаждающего паренхиму почки раствора25или введение охлаждающей жидкости через мочеточниковый катетер,введенный в полостную систему почки [38, 92]. Однако эти методысопряженысосложнениями,вследствиечегобольшинстволапароскопических и роботизированных резекций выполняются только степловой ишемией, продолжительность которой является одним из факторов,непосредственно влияющих на функцию почек, особенно если онапревышает 20-30 мин [68].Вбольшинствепаренхимосберегающейслучаевхирургии,придажевлапароскопическойкрупныхцентрах,продолжительность тепловой ишемии превышает желаемый порог в 20 мин.A. Nadu и соавт.

[111] проанализировали 140 лапароскопических резекцийпочки и выявили, что средняя продолжительность тепловой ишемиисоставила 30 мин. B. Turna и соавт. [158] оценили результаты 507эндовидеохирургическихрезекцийисообщилиосреднейпродолжительности тепловой ишемии 32 мин (от 4 до 68 мин). Уменьшениевремени операции (82 мин) и тепловой ишемии (21,7 мин) былозарегистрировано в одной из последних публикаций H. Ho и соавт. [78],которые использовали роботизированную паренхимосберегающую хирургиюдля лечения 20 больных почечно-клеточным раком со средним размеромопухоли 30,2 мм.

В исследовании S. Halachmi и соавт. среднее времятепловой ишемии при выполнении 400 открытых паренхимосберегающихопераций составило 24 мин [76]. Таким образом, холодовая ишемия являетсяпрактически осуществимой при открытой резекции почки, но редковыполняется при лапароскопической и роботизированной хирургии. В этихслучаях применяется тепловая ишемия продолжительностью до 20-30 мин.Некоторые исследования показывают, что время тепловой ишемиименее 20 минут безопасно и не приводит к постоянному повреждению почек[163]. Длительность ишемии более чем 30 мин повышает риск возникновенияпочечной недостаточности после операции [167]. В то время как в другомисследовании отмечалось, что послеоперационная почечная функция не так26зависит от продолжительности тепловой ишемии, а главным образом зависитот остаточного объема почек [94].

Также есть концепция, что каждая минутаишемии может способствовать развитию хронического заболевания почек[155]. Следует учитывать также наличие повреждений почечной паренхимыдо операции из-за таких заболеваний, как гипертония или диабет.Следовательно, существует обоснование для разработки методов резекции сминимальным временем ишемии почек [71].B. Lane и соавт.

в исследовании, сравнивающем время тепловой ихолодовой ишемии при выполнении открытых резекций 660 почек, выявиличто через 3 месяца после операции не было никакой разницы в степениуменьшения средней скорости клубочковой фильтрации между холодовой итепловой ишемией, хотявремя тепловой ишемии было почти в 2 раза корочечем холодовой (22 против 45) [94]. Авторы пришли к выводу, чтосохраненное количество и качество почечной паренхимы определялидолгосрочную почечную функцию. Недавнее исследование S.

Eggenerподтвердило эти результаты [58].R. Thompson и соавт. [153] сравнивали функциональный результат двухгрупп пациентов с единственной почкой, которым выполнены стандартныерезекции почек с тепловой ишемией и без ишемии. Авторы нашли, что времятепловой ишемии линейно коррелирует с острой почечной недостаточностьюс переходом в ХПН. В другой статье, R. Томпсон и соавт. [155]проанализировали влияние тепловой ишемии на послеоперационнуюпочечную функцию. Авторы показали, как каждая дополнительная минутатепловой ишемии увеличивает риск ОПН и ХПН на 5% и 6% соответственно.Результаты этих исследований не совсем применимы к пациентам сконтралатеральной здоровой почкой, но более свежие данные показывают,что сосудистый зажим создает значительную потерю функции почек, котораяможет быть измерена посредством реносцинтиграфии, но не оценкой уровнякреатинина сыворотки и оценки суммарной СКФ [49].

Эти результатыисследования D. Choi проливают свет на риск недооценки потери функции27почек у пациентов с здоровой контралатеральной почкой, которыеподверглись лапароскопической частичной нефрэктомии.Несмотря на самые различные варианты нефронсберегающих операций,снижение функции оперированной почки возникает у 18–20,7 % больных [4,104], что обусловлено изначальным состоянием оперируемой почки, в 65–70 %подверженной нефросклерозу на фоне имеющихся атеросклеротическихизменений, гипертонической болезни, сахарного диабета [8]. Операционнаятравма почки при ее резекции сама по себе приводит к определеннымишемическим нарушениям в почечной паренхиме [1, 12, 14].1.4 Функциональное состояние почек после резекцииВ последнее время все большее внимание урологов приковано кфункциональному состоянию почки после органосохраняющей операции [11,156],посколькуданныйвидхирургическоголеченияприводитксущественно более низкому риску развития почечной недостаточности икардиальных осложнений с более лучшими показателями выживаемости [13],чем тотальная нефрэктомия.Определение уровня креатинина сыворотки крови является самымпростым и наиболее распространенным используемым инструментом дляоценки ренальной функции после резекции почки, однако его концентрациязначительно зависит от возраста, пола и мышечной массы, и это не надежныйпоказательренальнойфункции,особенновприсутствииздоровойконтралатеральной почки.

Исследования показывают, что примерно 25%пациентов с образованием почки, имеют нормальный уровень сывороточногокреатинина, при том, что нормальная контралатеральная почка до операцииимеет умеренную степень уменьшения скорости клубочковой фильтрации[СКФ]: менее 60 мл/мин на 1,73 м2 [80, 95]. Формулы Коккрофт-Гаулта (C&G)и Модификация диеты при почечных заболеваниях (MDRD) являютсянаиболее часто используемыми для расчета почечной функции на основаниикреатинина [53, 98, 108], хотя все формулы уступают золотому стандартупрямого измерения СКФ с использованием радиоизотопа йода 125 и менее28точны у пациентов без ХПН [125].

Самым надежным способом оценкипотерьренальнойфункциисчитаетсяпочечнаясцинтиграфиясиспользованием Tc 99m меркаптоацетилтриглицина (99mTc-MAG-3) [131].Однако использование функциональной ядерной визуализации являетсядорогостоящейпроцедурой,нелишеннойограничений,включаяизменчивость и воспроизводимость теста [141].Клинические исследования хирургической индуцированной почечнойишемии относятся к концу 1970-х годов, когда проводились исследования поразработке оптимальных методов для минимизации потерь ренальнойфункции во время трансплантации почек и хирургического удаления камнейверхних мочевых путей [10, 115].

При гистологическом исследованииишемизированной паренхимы почек, изменения наблюдаются в основном впроксимальных канальцах через 20 мин, через 30 мин ишемии возникаютбыстро возрастающие признаки клеточной дегенерации, и полная клеточнаядегенерация на всех уровнях нефрона при 60 мин ишемии. В почкахстрадающих хроническим пиелонефритом или хронической обструкцией,толерантность к ишемии еще ниже [106]. Основываясь на этом историческомопыте, была рекомендована максимальная нормотермическая ишемия безспециальных защитных мер продолжительностью 30 минут.

В исследованияхдля достижения более длительного ишемического времени, было выявлено,что такая защитная мера, как поверхностное охлаждение медуллярнойтемпературы до 15-20 C позволяет достичь 60-70 мин безопасной почечнойишемии [105, 115]. В дальнейших исследованиях, A. Novick сообщил, чтовосстановлениеренальнойфункцииотишемическогоповрежденияпроисходит через несколько часов после 20 мин тепловой ишемии, черезнесколько дней после 30 мин, и может потребоваться несколько недель после60 мин.

пережатия сосудов в условиях гипотермии [115]. Ранниеисследования также показали роль внутивенного вливания диуретиков, такихкак маннит и фуросемид непосредственно перед пережатием сосудов, чтобыуменьшитьвнутриклеточноенабухание,стимулироватьдиурези29минимизировать последствия реваскуляризационной травмы, набуханияклеток и высвобождения свободных радикалов [77, 103].

Наконец, в другихисследованиях показано, что следует избегать прерывистого пережатияпочечной артерии, поскольку это потенцирует артериальный вазоспазм и,следовательно, повреждение почек [165].Есть мнение, что на состояние больного не влияет повышенныйуровень креатинина сыворотки крови, обусловленный уменьшением общейплощадифильтрующейспособностипочекпослеудаленияоргана,поражённого злокачественным новообразованием, при условии нормальногофункциональногосостоянияконтралатеральнойпочки.Обэтомсвидетельствуют исследования о безопасности выполнения донорскогозабора почки у живого донора для трансплантации почки [137]. Новпоследствии длительное динамическое наблюдение за донорами почкивыявило уменьшение скорости клубочковой фильтрацииу на 30%, чтосопровождалосьтерминальнойнезначительнымхроническойрискомпочечнойразвитиядисфункции,протеинурииипотребовавшейзаместительной почечной терапии [41].Исследования, выполненные в Mayo clinic [97] продемонстрировали,что тотальная нефрэктомия по сравнению с резекцией почки у пациентов сзлокачественным заболеванием почки может привезти к значительномуповышения уровня остаточного азота сыворотки крови при размере опухолидо 4 см.

У пациентов, перенесших тотальную нефрэктомию, зафиксированболее высокий уровень креатинина крови – более 2,0 мг/дл (выше 177мкмоль/л) [97]. Онкологические результаты вне зависимости от видахирургического лечения в обоих группах были благоприятны (выживаемостьсоставила более 90%). Группа пациентов из 662 человек с нормальнымуровнем сывороточного креатинина, по поводу опухоли размерами не более4 см подверглась радикальной нефрэктомии или резекция почки. Им быларассчитана СКФ по формуле MDRD. Исследование показало, что у 26%пациентов (171 человек), уже была хроническая болезнь почек (СКФ30составила менее 60 мл/мин). Кроме этого, выполненное оперативноевмешательство повысило вероятность развития хронической болезнипочекдо 20% после частичной нефрэктомии и до 65% после радикальнойнефрэктомиивтечение3летпослеоперации.Такимобразом,многофакторное исследование показало, что удаление почки являетсянезависимым фактором риска развития хронической болезни почек [81].D.