Диссертация (Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии), страница 3

По результатам разработанной методики получен Акт овнедрении Научно-Технического Совета Министерства здравоохраненияРеспублики Саха (Якутия). По существу методики получен патент наизобретение № 2017128301 Роспатента.Апробация работыОсновные результаты выполненных исследований доложены на- заседании кафедры госпитальной хирургии Медицинского ИнститутаСВФУ- на ежегодной межрегиональной конференции СВФУ, г.Якутск,апрель 2017, декабрь 2018, сентябрь 2019- на VI Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям,Санкт-Петербург, сентябрь 2018-наXVМежрегиональнойнаучно-практическойконференцииурологов Дальнего Востока, Биробиджан, октябрь 2018- на XVI Межрегиональной научно-практической конференцииурологов Дальнего Востока, Петропавловск-Камчатский, сентябрь 2018Публикации по теме диссертацииПо материалам проведенного исследования опубликовано 6 статей врецензируемых научных медицинских журналах, рекомендованных ВАК, изних 3 статьи – в журнале, индексируемом и цитируемом в международныхбазах данных Medline и Scopus и 2 статьи – в журнале, включенном вмеждународную справочную систему «Ulrich`s International PeriodicalsDirectory».

По существу разработанной методики получен патент на13изобретение Федеральной службы по интеллектуальной собственности №2651055.Структура и обьем диссертацииМатериалыдиссертационногоисследованияизложенына115страницах, иллюстрированы 36 рисунками и диаграммами и 11 таблицами.Диссертациявключаетвсебявведение,обзорлитературы,главы,посвященные собственным исследованиям, заключения, выводы по работе ипрактические рекомендации.

Список литературы содержит 168 печатныхисточников, из них 30 отечественных и 138 иностранных.14ГЛАВА 1.НЕФРОНСБЕРЕГАЮЩАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙПОЧКИ (Литературный обзор)1.1 Проблемы лечения рака почкиС конца XX века с широким внедрением в клиническую практикусовременных лучевых методов диагностики: ультразвукового исследования,компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и другихотмечается значительный подьем выявляемости малых опухолей почки [2].Более чем у половины (60–70 %) больных диагностируют локализованнуюформу заболевания [3, 52, 59, 75, 113, 164], что обусловлено раннимобнаружением новообразований. Таким образом, ранняя диагностикапозволяет до 70 % опухолей выявить в локализованной форме (стадия T1–2N0M0) и дает возможность провести радикальное лечение [25].L.

Luciani и соавт. [102] отметили, что только у 13% больных почечноклеточным раком в 1982 г. образование нашли случайно при рутинныхисследованиях, а к 1996 г. процент таких находок вырос до 59,2%. Этиданные нашли свое подтверждение в исследовании C. Beisland и соавт. [35],отметившими рост выявляемости опухолей почки с 21,1% в период с 1978 по1987 гг. до 34,7% в промежутке с 1988 по 2000 гг.

(р<0,001). Дальнейшиеисследования подтвердили эту тенденцию: большинство случаев почечноклеточного рака диагностируются при рутинном исследовании, ввидумалосимптомныхпроявленийпервоначальныхформзаболевания.Вчастности, исследованиями B. Schlomer и соавт. [135], установлено, что у 74%больных выявлено случайное установление диагноза рака почки в рутинномобследовании в 2000–2005 гг. Таким образом, широкое распространениелучевыхметодовдиагностики(ультразвуковогоисследования,компьютерной томографии) является важнейшим фактором для повышенияпервичнойдиагностикиновообразованийпочечнойткани[99].Порезультатам A.

Galfano и соавт., процент случайно диагностированных«немых» опухолей почки повысился с 52 до 73 %, и в то же время возрослоколичество малых (меньше 4 см) опухолей почки – с 33,6 до 58,0 % [63].15ВРеспубликеСаха(Якутия)отмечаетсяустойчивыйростзаболеваемости почечно-клеточным раком. По сравнению с 2001 годом, поданным Иванова П.М. [16], число больных с впервые в жизни установленнымдиагнозом рака почки повысилось с 36 человек в 2001 г. до 62 пациентов в2015 г, что составило 4,71% от всех злокачественных опухолей.Диагностика новообразований почечной паренхимы на ранних этапахсвоего развития всецело зависит от выявления опухолей при рутинныхмассовых обследованиях населения, поскольку отсутствие характернойклинической картины не позволяет заподозрить опухоль без использованиялучевых методов диагностики. Так, по данным, приведенным National CancerDatabase USA, с 1993 по 2004 г.

было обнаружено 104150 случаев рака почкив первоначальных стадиях. Обращает на себя внимание, что при этомзафиксировано уменьшение размеров опухоли, в среднем, с 4,13 до 3,69 см[84]. Так, если в начале 90-х годов размеры опухолей менее 3 см установленыв трети (32%) случаев, то в начале нового тысячелетия (2004 г.) - уже в 43 %.В работе M.

Nguyen [113], опубликованном в 2006 г., продемонстрированадинамика уменьшения параметров обнаруженных опухолей почки за 4 года,с 1988 по 2002 г.: с 6,7 до 5,9 см у 29053 больных. Приведенные цифрысвидетельствуют о том, что количество органосохраняющих операций приобразованиях почки неуклонно растет. Данный факт нашел свое отражение врекомендациях Американской ассоциации урологов в 2009 г., в которыхпредлагается выполнять органосохраняющее хирургическое лечение приопухолях почек размерами менее 7 см (стадия Т1) по элективным показаниям[45].Развитиелучевыхметодовдиагностики(МСКТ,МРТ),даловозможность точного определения локализации образования, выполнениятопической диагностики, позволило дифференцировать стадии почечноклеточного рака, и, таким образом, определить характер предполагаемойоперации и его технические особенности [86, 96, 147, 149].

Ряд авторовпризнают, что тяжесть осложнений и их частота во многом зависят от16сложности хирургического приема резекции почки, оценка которойвыполнима с применением нефрометрических шкал [44, 90, 142].Что касается методов лечения почечно-клеточного рака, существуюшаяна сегодняшний момент лекарственная терапия по эффективности непревышает 10-15% [60, 79], а возможности современной лучевой терапииоцениваются неоднозначно [122].Оперативный метод является основным в арсенале комбинированноголечения пациентов с локализованным раком почки [4]. Локализованный ракпочки стадии T1 все чаще является показанием к органосохраняющимоперациям[55,59,69,107,124,130]инефронсберегающие операции при опухолях почкивпоследнеевремянебольших размероввыполняются как по абсолютным или относительным, так и по элективнымпоказаниям, когда имеется здоровая противоположная почка [6, 18, 21, 27].Как указано выше, большинство из таких случайно обнаруженных опухолей(до 70%) имеют малые размеры и протекают бессимптомно [84].Внастоящеевремярезультативностьрезекцийпочкипоонкологическим критериям радикальности и эффективности в стадиизлокачественного процесса Т1 сопоставима с результатами радикальнойнефрэктомии [43, 83, 121, 160].M.

Sun и соавт. опубликовали данные, собранные из базы данныхэпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов США, в которыхпроанализировали тенденцию в хиургическом лечении опухолей 26468 почекстадии T1a в период между 1988 и 2008 годами. Хотя уровень резекцийпочек увеличился (с 4,7% в 1988 году до 40,4% в 2008 году, p <0,001), арадикальной нефрэктомии снизился с течением времени (с 92,9% в 1988 годудо 41,4% в 2008 году, р <0,001), радикальная нефрэктомия по-прежнемуявляется наиболее эффективным методом лечения опухолей почек стадииT1a в Соединенных Штатах Америки [151].Таким образом, следуя имеющимся рекомендациям Европейскойассоциации урологов (EAU), при опухолях почки стадии T1a–T1b и17размерами не более 4 см, рекомендовано выполнять органосохраняющеевмешательство — резекцию почки [59], которое является стандартомхирургического лечения, и все чаще выполняется лапароскопическимспособом.

Вместе с тем, широкое применениелапароскопическойпаренхимосберегающей хирургии ограничено своей сложной техникой,навыками работы, длительным временем обучения и потребностью вбольшом потоке пациентов, которые достижимы только в некоторыхкрупных центрах [37, 150].E. Gong привел данные [74], что выполнение резекции почки излапароскопического доступа приводит к увеличению продолжительностиоперации на 32 мин. M. Marszalek [107] и I. Gill [67] напротив, сообщили обуменьшении длительности операции на 55–65 мин при использованиивидеоэндоскопической техники.Что касается осложнений, то по данным А.П.

Иванова, наблюдавшего187 пациентов, которым была выполнена резекция почки, рецидив ракапочки развился в крае энуклеорезекции через 2,5 года у 2 из 187 больных, чтосоставило 1,07 %, и через 8 лет после операции также у 2 больных развилсятотальный склероз почечной паренхимы с утерей почечной функции [15],которая была подтверждена данными реносцинтиграфии.Специфическиеосложненияхарактерныедлярезекциипочки:временные или постоянные мочевые свищи, геморрагии, инфекционновоспалительныеосложнения,повышениетемпературы,связанноеспоступлением в кровоток продуктов лизиса некротической почечной ткани,явления острой почечной недостаточности и нефрогенная артериальнаягипертензия, связанная с вторичным сморщиванием почки [5].Удельный вес специфических осложнений при резекции почкиколеблется от 3,2 до 35,2 %. В 0,8–5,6 % случаев эти осложнения приводят клетальным исходам.

Такие осложнения, как мочевые свищи возникают у 2,0–8,9 % пациентов, у некоторых исследователей звучат более высокиепроценты этого осложнения: S. Campbell – 15,2 %, А. Novick – 17,0 % [45].18При удалении опухолей почки больших размеров, локализованных вцентральных отделах, закономерно возрастает риск появления мочевыхсвищей, когда необходимо выполнить реконструкцию ЧЛС [20, 86, 154].Как и в любой другой лапароскопической хирургии, на первом местесреди осложнений лапароскопической резекции почки, по данным мировойлитературы, являются геморрагии (1,5–9,5 %), на втором месте –специфические осложнения – внутренние мочевые свищи от 1,4 до 10,6 % [67,74, 107, 140]. У некоторых авторов на первом месте – неспецифическиеосложнения эндовидеохирургии, так, например, A.