Диссертация (Эффективность направленной контактной диатермии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности тазового дна женщин репродуктивного возраста), страница 6

Состав и свойства ЭЦМ напрямую влияют на свойства соединительной ткани. Он нетолько обеспечивает механическую прочность и эластичность, но и регулируетпролиферацию и дифференцировку клеток с помощью факторов роста, например,с помощью трансформирующего фактора роста-1 (ТФР-1) [88, 118].ТФР-1 стимулирует продукцию эластина и коллагена и ингибирует дегенерацию компонентов ЭЦМ. Молекулы протеогликанов в межклеточном веществеокружают коллагеновые волокна, и предотвращают их сжатие, благодаря содержащимся в них молекулам воды.

Для достижения организованной вязкоэластиче28ской структуры компонентов ЭЦМ, гликопротеины (фибронектин, витронектин иламинин) связываются между собой подобно сети, состоящей из коллагенов ипротеогликанов. Помимо соединительнотканных компонентов, важную роль в патогенезе НМТД играет качество мышечных и фасциальных структур. Интересно,что крестцово-маточные связки, обеспечивающие поддержку тазовых органов,почти на треть состоят из гладкомышечных волокон [118].В исследованиях Vetuschi A. et al.

(2016) выявлено сниженное количествогладкомышечного актина в передней и задней стенке влагалища у пациенток сНМТД [123]. С этими данными согласуются выводы Meijerink et al. (2013) о том,что гладкомышечные клетки вовлечены в патогенез НМТД [118].

Сниженное количество гладкомышечного актина в мышечной оболочке закономерно ведет ксниженной функции мышечного слоя. Вероятно, слабый мышечный слой не оказывает должной поддержки тазовым органам, что и приводит к НМТД [118]. Поданным Vergeldt T.F. et al. (2015), в процессе влагалищных родов гладкомышечные клетки повреждаются, и, как следствие, снижается функциональное качествомышечной оболочки, что приводит к НМТД [122]. Не вызывает сомнения, паритет родов — известный фактор риска развития пролапса гениталий.Данные Aukje M. Meijerink et al.

(2013) продемонстрировали значительнобольшую экспрессию ТФР-β1 в мышечной оболочке у пациенток с НМТД в сравнении с группой без нее [118].Однако, согласно данным исследования Qi X.Y., Hong L. et al. (2011), выявлено значительное снижение ТРФ-β1 в пубоцервикальной фасции женщин сНМТД в сравнении с женщинами контрольной группы. По мнению этих исследователей, количество ТРФ-β1 обратно коррелирует со степенью недостаточноститазового дна, то есть, чем выше степень пролапса, тем меньше количество ТРФ-β1[106].В исследованиях Hala Kufaishi et al. (2016) определяли экспрессию коллагена разных типов в передней стенке влагалища у пациенток с НМТД во время гистерэктомии или операций по коррекции цисто- и ректоцеле.

По данным этих ис29следователей, экспрессия коллагенов всех изученных типов в тканях пациенток сНМТД ниже по сравнению с таковыми в группе контроля [83].В исследовании de Landsheere L. et al. (2016) было обнаружено значительноеуменьшение ширины волокон эластина и снижение его количества у пациенток сНМТД [57].В исследовании Ханзадян и соавт. (2015) была выявлена меньшая экспрессия эластина и коллагена I типа, и, напротив, большая экспрессия коллагена IIIтипа в круглых и крестцово-маточных связках пациенток с НМТД [32].Удивительными оказались результаты de Landsheere et al. (2016), представивших экспериментальную работу, посвященную эластогенезу. По мнению исследователей, фибулин-белок ЭЦМ, играет важную роль в эластогенезе, что может быть ключом к изучению роли эластина в патогенезе формирования болезни[57].В настоящее время много исследований посвящено окислительному стрессу, как основной патогенетической концепции реализации механизмов возрастассоциированных заболеваний вообще, в том числе как звену патогенеза формирования НМТД.В рамках этой теории в исследовании Liu et al.

(2016) данный феномен былизучен в патогенезе нарушений формирования и функции соединительной ткании НМТД, в частности [50]. По мнению авторов, экспрессия биомаркеров окислительного стресса повышается в различных тканях пациенток с НМТД. Одним изтаких веществ является 8-оксо-2'-дезоксигуанозин (8-OHdG) — модифицированный нуклеозид, клинико-лабораторный маркер окислительного стресса и канцерогенеза [50].В результате иммуногистохимических исследований Liu et al. (2016) быловыявлено, что иммунореактивность маркера 8-OHdG у пациенток в группе сНМТД была статистически значимо выше, чем в контрольной группе (p < 0,05).Аналогичные результаты наблюдались для маркера 4-HNE между группой сНМТД в сравнении с контрольной группой (p < 0,01). По мнению исследователей,30такой результат обусловлен цитотоксическими и окислительными эффектами экзогенного пероксида водорода в фибробластах [50].Для оценки цитотоксичности экзогенного пероксида водорода на клетки маточно-крестцовых связок, фибробласты обрабатывали градуированно концентрированным раствором пероксида водорода в течение различных периодов времени,после чего была исследована жизнеспособность клеток [50].Данные Liu et al.

(2016) свидетельствуют о снижении жизнеспособностиклеток после обработки пероксидом водорода, зависимым от времени экспозициии концентрации окислителя [50].С целью изучения влияния пероксида водорода на метаболизм коллагена вданном исследовании были изучены уровни экспрессии COL1A1 (коллаген I типа), MMP-2, TIMP-2 и TGF-β1 с помощью анализа Вестерн-Блоттинга. При увеличении концентрации пероксида водорода от 0 до 0,4 ммоль, синтез белкаCOL1A1 сначала кратковременно повышался, затем снижался.

По данным исследователей, уровень белка MMP-2 постепенно и значительно увеличивался по мереувеличения концентрации пероксида водорода [50].Вопросы окислительного повреждения в отношении деструкции соединительной ткани и НМТД нашли отклик и в работах других исследователей. Так,посредством эксперимента Fang G. et al.

(2018) было продемонстрировано, что регулярное механическое воздействие на структуры тазового дна, например, при таких известных состояниях, проводящих к НМТД, как хронические запоры или обструктивная болезнь лёгких, вызывает растяжение клеток и приводит к окислительному стрессу [65].Согласно Wu D. et al. (2017), 8-OHdG является модифицированным основанием, которое появляется в ДНК под влиянием гидроксильных радикалов, образующихся в виде побочных и промежуточных продуктов аэробного метаболизма,в том числе в процессе окислительного стресса.

8-OHdG тесно связан с процессами оксидативного стресса и повреждает ДНК, что приводит к дегенеративным заболеваниям. Благодаря этим свойствам 8-OHdG все чаще используется в качестве31чувствительного и специфичного маркера окислительного повреждения в клеточной ДНК [129].В звеньях патогенеза деградации соединительной ткани также играет рольтрансформирующий фактор роста β1, он признан важным цитокином, способствующим фиброзу, индуцируя дифференцировку фибробластов, стимулируя синтез компонентов ЭЦМ и ингибируя его деградацию [106]. В настоящее времяTGF-β1 рассматривается как регулятор, который широко участвует в патогенезедегенеративных фиброзных заболеваний. Примечательно, что по сообщениям LiX.

et al. (2019), экзогенный TGF-β1 стимулирует экспрессию MMP-2 в фибробластах человека, что также приводит к деградации коллагена [87].Если основываться на анатомической концепции, дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы надпрочностью структур тазового дна и наличием слабых мест, не выдержавших воздействия даже обычной силы, то эти причины — чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость — часто сочетаются.

И именно от расположения дефекта зависит,какие органы будут пролабировать [67]. Одной из частых анатомических причинНМТД служит возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасциях, а также их отрыв от стенок таза. В результатеформируется цисто-, ректо и энтероцеле. Повреждение крестцово-кардинальногокомплекса приводит к опущению стенок влагалища и матки, повреждение сухожильного центра приводит к формированию НМТД и «низкому» ректоцеле [69].Повреждение структур тазового дна чаще возникает вследствие акушерскихпричин.

Длительное стояние головки на тазовом дне (гипоксия тканей) и, напротив, стремительные роды — ткани промежности «не успевают» приспособиться кфорсированному родовому акту. Разрывы и рассечения промежности приводят кнарушению целостности мышц, дистрофическим процессам (прежде всего m.levator ani) и нарушению иннервации (n. pudendus).

В результате мышцы промежности теряют медиальную точку опоры, но, продолжая рефлекторно сокращатьсяпри любом повышении внутрибрюшного давления, полноценно осуществить со32кращение не могут, со временем лишь увеличивая зияние половой щели. Все более зияющая половая щель играет роль грыжевых ворот и служит ранним симптомом НМТД, возникающей задолго до манифестации пролапса половых органов.

Дефект тазового дна на любом уровне (генетическом, гистохимическом, анатомическом, функциональном) является сутью синдрома НМТД и основой всехслучаев пролапса тазовых органов [69].1.4 Клиническая картина недостаточности мышц тазового днаОсобенностью клинической картины НМТД и пролапса гениталий, в частности, во многих случаях является длительное бессимптомное течение, что откладывает диагностику и лечение. При начальных проявлениях пациентки предъявляют жалобы на диспареунию, попадание воздуха во влагалище, сухость, обильные выделения из половых путей, снижение чувствительности при половом акте[25, 27].При нарастании тяжести НМТД к этим жалобам присоединяется ощущениеинородного тела в области промежности и во влагалище.

Пациенток могут беспокоить дизурические явления, ощущение недостаточного опорожнения мочевогопузыря, частое мочеиспускание, стрессовое и ургентное недержание мочи. Призначительном прогрессировании заболевания и присоединении ректоцеле возникают жалобы на затруднение дефекации, а также недержание стула [25].Однако симптомы, связанные с начальными проявлениями НМТД, все ещенедостаточно точно определены отчасти потому, что правильные вопросы простоне задавались. Например, НМТД может сопровождаться тяжестью в нижней частиживота и в тазу.

Эти вопросы пока не нашли своего отображения в опросниках, вэтом отношении необходимы дальнейшие исследования.В литературе в рамках обсуждения проблемы пролапса гениталий описантакже так называемый «синдром опущения промежности».В работе Dietz H.P. et al. (2018) сообщается о связи опущения промежностис пролапсом гениталий и недержанием мочи. В литературе по урогинекологии33немного исследований по вопросу опущения промежности.