Диссертация (Эффективность направленной контактной диатермии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности тазового дна женщин репродуктивного возраста), страница 2

В результате исследования существенно расширены представления о патогенезе недостаточностимышц тазового дна. Предложена оригинальная научная концепция, рассматривающая реализацию недостаточности мышц тазового дна на фоне оксидативногостресса и коллагеновой дисфункции. Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс перинеологических, электромиографических, сонографических, морфологических и молекулярно-биологических методов исследования. Показана высокая эффективность комбинации тренировкимышц тазового дна в сочетании с направленной контактной диатермией. Так,применение последней в комбинации с тренингом мышц тазового дна способствует уменьшению частоты симптомов недостаточности мышц тазового дна в 5,9раза, уменьшению количества пациенток с неудовлетворительными состояниемпромежности при осмотре в 4,7 раза, увеличению сонографического объема7мышц промежности в 1,2 раза и улучшению качества сексуальной жизни в 1,6раза (p<0,05).Методология и методы исследования.

Диссертационная работа проведенана клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского института Федерального Государственного автономного образовательного учреждения высшего образования (МПК МР ФГАОУ ВО) «Российский университет дружбы народов» (зав. кафедрой — член-корр.

РАН, засл. деятель наукиРФ, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) — в поликлиническом отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городскаяклиническая больница имени Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения городаМосквы», (гл. врач к.м.н. О.В. Папышева).За период 2016–2017 гг. на клинические базы обратилась 172 женщины репродуктивного возраста с жалобами на дискомфорт в области промежности иснижение качества половой жизни, после родов которых прошло от 2 до 5 лет(Рисунок 1). Среди этих пациенток у 71,5% (123/172) на основании перинеологического и сонографического исследований была верифицирована НМТД; Послесбора подробного анамнеза и комплексного обследования, из исследования былиисключены 19 пациенток: 7 по причине наличия у них пролапса гениталий II–IIIстадии по POP-Q, 5 пациенток из-за наличия гинекологического и/или соматического заболевания из списка критериев исключения, 7 пациенток отказались отучастия в исследовании.

В ходе амбулаторного приема, была сформирована группа контроля — 30 рожавших женщин аналогичного возраста без НМТД.8Пациентки, вошедшие в исследование, n = 132Основная группаженщины с перинеометрически и сонографическиверифицированной НМТД,n = 102Группа I,пациенткис недиагностированнойтравмой промежности вродах,n = 36Группа II,пациентки сдиагностированнойтравмойпромежностив первых родах,n = 32Контрольная группарожавшие женщины безНМТД, n = 30Группа III,пациенткис диагностированнойтравмой промежности вповторныхродах,n = 34Рисунок 1 — Структура исследуемой когорты пациентокИтак, в исследование были включены 102 женщины репродуктивного возраста с клинически и сонографически подтвержденным диагнозом «Недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна» (МКБ № 81.8) и30 рожавших женщин аналогичного возраста без признаков недостаточностимышц тазового дна.Критериями включения в исследование явились:1.

репродуктивный возраст;2. временной интервал после родов не менее 2 и не более 5 лет;3. наличие клинически и сонографически подтвержденного диагноза«Недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна» (МКБ № 81.8);94. отсутствие противопоказаний для НКД (острые воспалительные заболевания, онкологические заболевания);5. информированное согласие на участие в исследовании.Временной интервал после родов выбран исходя из среднего времени прекращения лактации и восстановления менструальной функции женщины (2 года).Критериями исключения служили:пролапс гениталий II и более степени по классификации POP-Q;сахарный диабет;наличие доброкачественных опухолей яичников;тромбоцитопения;злокачественные новообразования;специфические и неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза в период обострения;7.

отсутствие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.1.2.3.4.5.6.Для определения соответствия вышеперечисленным критериям было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование:1. Собран детальный анамнез.2. Проведен объективный осмотр.3. Исследован гинекологический статус пациенток.4. Трансперинеальная сонография.В соответствии с поставленными задачами было выполнено обследование 132 пациенток, перенесших одни или двое родов через естественные родовыепути. В ходе обследования, включавшего в себя электромиографические и сонографические методы исследования, были сформированы группы пациенток. Первая группа пациенток включила в себя 36 (n = 36) женщин, с клиническими признаками НМТД и сонографически подтвержденной травмой тазового дна, однакобез указания на травму промежности или влагалища по данным медицинской документации, а также по данным анамнеза пациентки.

Вторую и третью группысоставили пациентки с НМТД, верифицированной при сонографическом исследовании и зафиксированной в медицинской документации травмой промежности в10родах: 32 (n = 32) пациентки с диагностированной травмой в первых родах, и 34(n = 34) пациентки с диагностированной травмой промежности во вторых родахсоответственно. Группу контроля составили 30 (n = 30) рожавших женщин безпризнаков НМТД.Оценивался возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). ИМТ (индексКетле) оценивали по критериям ВОЗ [128]. Для расчёта ИМТ применяли формулу: ИМТ = m/h2, где m — масса тела в кг, h2 — рост в метрах в квадрате.Также оценивалось наличие вредных привычек (курение) и соматическихзаболеваний — бронхиальная астма, хронический запор, заболевания ССС, хронические невоспалительные заболевания кишечника.

При изучении акушерскогинекологического анамнеза оценивали жалобы в момент обследования, возрастменархе, особенности менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний, количество родов и метод родоразрешения, травмы промежности в родах,аномалии родовой деятельности, размеры и форма таза [28].Оценивали состояние биоценоза влагалища путем бактериоскопическогоисследования: проводили забор отделяемого уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища, наносили на предметное стекло и окрашивали по Граму споследующей иммерсионной микроскопией, затем производили оценку состояниябиоценоза влагалища по критериям Амселя [120].Определение кислотности (рН) отделяемого влагалища выполняли с помощью индикаторных полосок для полуколичественного определения рН (рНBalance, premium diagnostics, США).Перинеологическое исследованиеДля оценки состояния промежности использовали методику В.Е.

Радзинского и соавт. (2010) с вычислением промежностного индекса (PI) (Приложение4) [24]. Учитывая особенности изучаемых пациенток, отсутствие грубых патологических изменений тазового дна и выраженной дистопии тазовых органов, изкритериев «промежностного индекса» были выбраны наиболее подходящие для11данных пациенток, и с их помощью производилась оценка. Оценку состоянияпромежности выполняли в положении пациентки на гинекологическом кресле. Впервую очередь оценивали высоту промежности (расстояние от задней спайки доанального отверстия, мм), наличие или отсутствие зияния половой щели в покое ипри напряжении.После осмотра каждой пациентке была выполнена пальпация промежности— указательный палец вводился во влагалище, большой располагается в областипромежностного шва.

Между пальцами определяли толщину промежности: «нормальная», «истонченная» или «кожно-слизистая пластина». Затем пальпаторнооценивали тонус промежности: большой палец поочередно устанавливали по обестороны от промежностного шва, в это время пациентку просили напрячь мышцыпромежности, тонус определяется субъективно как нормальный сниженный илиотсутствующий.

Заключительным этапом мануальной оценки тазового дна являлось определение минимальной позиции, при которой оценивали тонус промежности по количеству введенных во влагалище пальцев (от 1 до 3), и по степенивозможного разведения пальцев (оценивалась в сантиметрах).Электромиографическое исследованиеДля оценки кинетической функции мышц тазового дна всем пациенткамбыла выполнена электромиография с помощью аппарат Myomed 632 (EnrafNonius), (Нидерланды) [20].