Диссертация (Эффективность направленной контактной диатермии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности тазового дна женщин репродуктивного возраста), страница 5

Баумана Департамента здравоохранения города Москвы», а также вучебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского института РУДН.Автором выбрано направление исследования, курация 102 пациенток, страдающих НМТД и включенных в исследование, осуществлена обработка и анализполученных результатов, подготовлены основные публикации по результатам работы, отражающие научные положения диссертации.По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатныхработ, в том числе 6 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, из них 1 в издании базыданных научной периодики «Scopus».Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка литературы, приложений.Работа иллюстрирована 8 рисунками и 77 таблицами.

Список литературывключает 132 источника (34 отечественных и 98 — иностранных авторов).23ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ,ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГОДНА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Распространенность недостаточности мышц тазового днаНедостаточность тазового дна (НМТД) — распространенный синдром в современной женской популяции, при котором происходит сочетанное или изолированное опущение тазового дна и органов малого таза. Это понятие неразрывносвязано с понятием «пролапс тазовых органов» (ПТО) (англ. — pelvic organprolapse, prolapse of female generative organs) — мультифакторное заболевание ссиндромальным характером, различными сроками манифестации и течением, высоким уровнем фенотипической гетерогенности, определяемой взаимодействиемгенов, а также влиянием факторов внешней среды, существенно снижающих качество жизни женщин, и требующих хирургического лечения, причем риск рецидива после оперативного лечения составляет до 30% [38, 40].Согласно мировым данным от 2,9 до 53% женщин отмечают те или иныепроявления НМТД, причём до 47%, по данным разных авторов, это женщинытрудоспособного возраста.

В возрасте до 30 лет опущение внутренних половыхорганов имеет место у 10% женщин, а в возрасте 30–45 лет оно встречается у40%, после 50 лет диагностируется в 50% наблюдений, при этом нуждаются воперативном лечении около 20% из этого количества. Несмотря на высокую распространенность НМТД, патогенез этого состояния до конца не изучен [78, 82].1.2 Факторы риска недостаточности мышц тазового днаСогласно данным Friedman T. et al.

(2018), возраст, родоразрешение влагалищным путем, хронические запоры, ожирение и изменение гормонального статуса являются признанными факторами риска НМТД [66].24Аналогичного мнения придерживаются De Lancey J. et al. (2003) [55]. По ихданным, самым значимым фактором риска является травма промежности, вызванной влагалищными родами, приводящая к нарушению иннервации структуртазового дна. Интересно, что данный патологический процесс может происходитьне только во время родов, но и во время беременности, и не зависит от метода родоразрешения [55].К факторам риска также относится оперативное влагалищное родоразрешение: вакуум-экстракция плода и родоразрешение с помощью акушерских щипцов,а также длительный второй период родов, то есть те факторы, что приводят ктравме мышц тазового дна [42, 63, 80]. Некоторыми учеными предпринималисьпопытки предсказать риск травмы леваторов во время родов, но на данный момент таких предикторов выявлено не было [47].Итак, признанными достоверными факторами риска являются: паритет, вагинальные роды, заболевания, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления, такие как обструктивные заболевания легких, запоры, высокий ИМТ [49, 55, 71, 107].

С другой стороны, по мнению M. Meijerink et al. (2013),высокий индекс массы тела не доказал причастности к развитию НМТД [118].Также, согласно исследованию Middlekauff M.L.et al. (2016), значимая связь между повышением внутрибрюшного давления, в частности во время выполненияспортивных упражнений, и НМТД не выявлена [94].Однако, нерожавшие женщины без известных факторов риска, также могутстрадать от НМТД, что свидетельствует, вероятно, о генетической предрасположенности к данному заболеванию [118].Согласно тем же авторам, если мать пациентки страдает какой-либо изформ НМТД, то относительный риск развития заболевания у нее возрастает до3,2; при наличии НМТД у сестры — до 2,4.

(ОШ = 7,27; 95% ДИ: 1,24–4,41). Исследователи делают вывод о том, что одной из вероятных причин НМТД можетбыть дефект соединительной ткани опорных структур таза, вероятно, генетическиобусловленный [118]. Так, к примеру, наблюдается более высокая распространен25ность НМТД у женщин с гипермобильностью суставов, по сравнению с пациентками без этой особенности. Синдром Марфана, дерматолиз Алибера — примерызаболеваний с более высоким риском НМТД у страдающих ими пациенток. В основе обоих этих патологических состояний лежит дефектный морфогенез коллагена.

Очевидно, что структура тканей стенок влагалища (эпителий, соединительная ткань, мышечный слой) у женщин с НМТД отличается от таковой у здоровых[118].К классическим факторам риска формирования болезни относят: паритет,влагалищные роды, ИМТ.

Согласно данным, полученным методами одномернойлогистической регрессии показано статистически значимое повышение рискаНМТД в случае паритета 2 и более (ОШ 3,595% ДИ: 1,24–4,41), и влагалищногородоразрешения (ОШ 3,94 95% ДИ: 1,24–4,41). Выявлена значимая разница между женщинами по возрасту и менопаузальному статусу [118]. Myer E.N.B. et al.(2018) была предпринята попытка оценить силу мышц промежности у женщин втечение 5 лет после родов. Ученые пришли к выводу, что статистически значимого увеличения силы сокращения мышц в течение 5 лет после родов не происходит, а также выявлены значимые факторы риска — ожирение и влагалищное родоразрешение [97].По мнению M.B.

Berger et al. (2014), нарушения, ассоциированные с НМТДнапрямую связаны с повреждением леваторов. Часто эти дефекты возникают влобково-копчиковой порции мышцы и могут быть обнаружены только с помощьюМРТ-сканирования или 3 D ультразвукового исследования.

Травма мышцы, приводящая к пролапсу гениталий, может быть разной степени выраженности, начиная от повреждения нескольких мышечных пучков до разрушения всей мышцы.Теоретически можно ожидать викарной компенсации за счет уцелевшей порциимышц в случае незначительной травмы, однако, более серьезные повреждения невозможно компенсировать за счет викарной мышечной гипертрофии [40]. С другой стороны, в исследовании Doğan B. et al. (2017), посвященном изучению состояния тазового дна у пациенток с эпизиотомией в анамнезе, значимого влияния26последней на состояние тазового дна и наличие или отсутствие недержания мочивыявлено не было, однако было выявлено некоторое влияние на сексуальнуюфункцию [62].Похожее исследование было проведено De Lancey J.O.

et al. (2019), которыевыявили у пациенток, перенесших вагинальные роды, дефекты в более чем половине мышц тазового дна [56]. Согласно данным Mitchell B. Berger et al. (2013),дефект леваторов представляет собой один из самых значимых факторов рискапролапса гениталий, причем отмечена прямая корреляция между степенью пролапса и выраженностью мышечных дефектов [40]. По мнению De Lancey J.O.

et al.(2019), в 70% случаев по одной только степени дефекта леваторов можно диагностировать, страдает ли женщина НМТД [56].По данным Малевич Ю.К. и соавт. (2015), повторные беременности и роды,роды крупным плодом, разрывы шейки матки и промежности, тяжелый физический труд, дефицит массы тела и, напротив, ожирение, состояния, приводящие кпостоянному повышению внутрибрюшного давления (длительное статическоеположение, хронические заболевания органов дыхания, влекущие за собой хронический кашель, нарушения дефекации), хроническая анемия — являются факторами риска развития НМТД, а нарушения микроциркуляции и изменение гормонального фона усугубляют заболевание, начавшееся в молодом возрасте [14].1.3 Аспекты патогенеза недостаточности мышц тазового днаИтак, учитывая доказанный факт, что тазовое дно является основной структурой, поддерживающей органы малого таза в физиологическом положении — санатомическойточкизренияонопредставляетсобойкожно-мышечно-фасциальную пластину.

Соединительная ткань фасций и сухожилий представленаволокнами коллагена и эластина. Коллаген первого типа является основным коллагеном связочного аппарата, а четвертого типа — основой экстрацеллюлярногоматрикса. При исследовании фибробластов у женщин с НМТД выявлено преобла27дание наименее прочного коллагена третьего и четвертого типа, а содержаниеколлагена первого типа значительно снижено [118].Соединительная ткань влагалища состоит преимущественно из фибробластов, жировых клеток и тучных клеток.

Фибробласты продуцируют компонентывнеклеточного матрикса, который содержит коллаген, эластин и основное вещество. Последнее, в свою очередь, состоит из гликопротеинов и протеогликанов.Коллаген обеспечивает прочность и целостность соединительной ткани тазовогодна, эластин придает ей упругость, эластичность. В стенке влагалища обнаруженколлаген I, III и V типа, вместе эти волокна формируют фибриллы [118].Исследователи Aukje M.

Meijerink et al. (2013) выяснили, что от соотношения количества коллагена I типа к коллагену III и V типов зависит прочностьфибрилл. Напротив, относительное увеличение количества коллагена III типаприводит к уменьшению прочности и размера фибрилл. Аналогично на качество ифункцию соединительной ткани влияет коллаген IV типа — важный компонентбазальных мембран. Роль коллагена II типа в проблеме НМТД пока недостаточноизучена, этот белок главным образом составляет матрицу хрящевой ткани [118].Эластин играет не менее важную роль в поддерживающем аппарате таза. Нарядус коллагеном и некоторыми другими фибриллярными белками, он находится вмежклеточном веществе соединительной ткани, формируя трехмерную сеть белковых волокон. Эта сеть белковых волокон не только важна для механическойпрочности ткани, но также обеспечивает прочные контакты между клетками.