Диссертация (Эффективность направленной контактной диатермии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности тазового дна женщин репродуктивного возраста)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКАМПОС ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНАЭФФЕКТИВНОСТЬ НАПРАВЛЕННОЙ КОНТАКТНОЙ ДИАТЕРМИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ АНАТОМОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛНОЦЕННОСТИ ТАЗОВОГО ДНАЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА14.01.01 — акушерство и гинекология (медицинские науки)Диссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукОразов Мекан РахимбердыевичНаучный консультант:доктор медицинских наукСилантьева Елена СуликовнаМосква — 2019ОГЛАВЛЕНИЕГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ,ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНАУ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ........ 241.1 Распространенность недостаточности мышц тазового дна ................................ 241.2 Факторы риска недостаточности мышц тазового дна ......................................... 241.3 Аспекты патогенеза недостаточности мышц тазового дна ................................ 271.4 Клиническая картина недостаточности мышц тазового дна .............................. 331.5 Диагностика недостаточности мышц тазового дна ............................................. 341.6 Нехирургические методы лечения недостаточности мышц тазового дна ........ 37ГЛАВА 2.

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОК С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА ................ 41ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........................... 633.1 Результаты гинекологического и перинеологического исследования .............. 633.2 Результаты трансперинеального сонографического исследования ................... 713.3 Результаты электромиографического исследования ...........................................

753.4 Качество жизни пациенток изучаемой когорты .................................................. 76ГЛАВА 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИМЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА С ПОМОЩЬЮ НАПРАВЛЕННОЙ КОНТАКТНОЙДИАТЕРМИИ. ...............................................................................................................

82ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ,ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ, МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ ................................................................................. 120ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ .............................. 134ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 155СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ .............................. 159СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................

161ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................... 1752ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Недостаточность мышц тазового дна(НМТД) — распространенный синдром в современной женской популяции, прикотором происходит сочетанное или изолированное опущение тазового дна и органов малого таза [10, 105].По прогнозам ООН, к 2025 году число пожилых людей превысит 1,2 миллиарда, а к 2050 году в экономически развитых странах число лиц старше 60 летувеличится вдвое [3]. Согласно статистическим данным, около половины женщинстарше 50 лет испытывают те или иные формы НМТД, и большинство из них нуждается в оперативном вмешательстве.

НМТД в молодом возрасте, к сожалению,также не редкое явление — не менее 30% пациенток находятся в репродуктивномпериоде жизни. Не менее важной стороной этой проблемы является развитие хронического болевого синдрома приблизительно у трети пациенток, страдающихНМТД и пролапсом гениталий, причем боль появляется и нарастает уже на начальных этапах заболевания. По данным некоторых авторов, именно хроническаяболь зачастую вынуждает пациентку прибегать к хирургическому лечению [61].НМТД — сложная медико-социальная проблема, которая зачастую усугубляется,с одной стороны, невниманием акушеров-гинекологов к начальным проявлениямзаболевания, с другой стороны, неготовностью пациенток обсуждать данную проблему даже с врачом [11, 35].В современной медицине особое внимание сосредоточено на улучшении качества жизни пациенток, минимизации осложнений и улучшении отдаленных результатов лечения.

Однако лечение НМТД как продрома генитального пролапсана сегодняшний день не имеет сколь-нибудь ясной концепции. Не вызывает сомнений, что единственным методом излечения от этого заболевания может являться только хирургический. Вместе с тем большое количество существующихоперативных методик, с одной стороны, дают до 40% рецидивов, с другой — ведут к интра- и постоперационным осложнениям и даже появлению жалоб de novo,3что склоняет хирурга и пациентку откладывать вмешательство до тех пор, покапролапс не станет значительно ухудшать качество жизни женщины [22, 74, 95].В то время как большинство специалистов утверждают о необходимостиисключительно хирургического лечения НМТД, некоторые заявляют о возможности альтернативного подхода к лечению данного заболевания. Эти обстоятельстваставят перед перинеологами задачу поиска факторов патогенеза пролапса для выявления маркеров, зная которые можно рекомендовать оптимальное время хирургического вмешательства.

Но, что не менее важно, эти же маркеры патогенеза могут помочь обосновать такие нехирургические способы помощи подобным пациенткам, которые способны задержать манифестацию пролапса и развертываниеклинической картины, ухудшающей качество жизни.К настоящему времени разработано множество методик консервативнойкоррекции НМТД. Методом «первой линии» в нехирургическом лечении приНМТД признаны различные способы тренировки мышц тазового дна, которыепоказали эффективность даже у пациенток в постменопаузе [85]. Обсуждая консервативное лечение НМТД, нельзя не учесть такое древнейшее направление медицины как физиотерапия. Такие методы как, электростимуляция и тренировкамышц тазового дна (ТМТД) с применением биологической обратной связи (БОС)продемонстрировали лучший эффект, чем изолированная ТМТД [85].

Отдельноговнимания заслуживает применение лазерных технологий в лечении НМТД, но, ксожалению, объективные данные, подтверждающие эффективность этого методана данный момент, отсутствуют; существуют данные, доказывающие краткосрочный положительный эффект при лечении НМТД [2].Другим физиотерапевтическим методом, воздействующим на мышечные исоединительно-тканные структуры организма, является направленная контактнаядиатермия (НКД). Учитывая, что НМТД представляет собой комплекс нарушенийфункции поддерживающих тканей тазового дна, использование данного методапредставляет интерес в лечении НМТД, однако в доступной литературе подобныесведения пока отсутствуют.4Степень разработанности темы. Несмотря на широкую распространенность, клиническую значимость и интерес исследователей к проблеме НМТД ипролапса тазовых органов, патогенез этого заболевания до сих пор изучен недостаточно.

Самой распространенной причиной развития этого заболевания считается беременность и роды [8].Согласно данным некоторых авторов, любая беременность, длящаяся более20ти недель, независимо от способа родоразрешения, может привести к опущению или выпадению тазовых органов. Роды, не независимо от того, были ли онитравматичными или нет, также играют значительную роль в развитии НМТД ипролапса гениталий [66].

Однако большинство исследователей признает, что наличие НМТД, степень пролапса гениталий далеко не всегда коррелирует с количеством родов в анамнезе, и даже со степенью их травматичности. Вероятно, длядетального понимания патогенеза недостаточности тазового дна требуется болееуглубленное изучение гисто-биохимических изменений тканей при этом заболевании [8]. Многие авторы указывают на немаловажную роль длительного повышения внутрибрюшного давления, нарушения иннервации и кровоснабжения тканей тазового дна, дисплазии соединительной ткани, изменения гормональногостатуса женщины [55].

Последние исследования все чаще обращаются к вопросубиохимических изменений тканей промежности, влагалища, а также связочногоаппарата матки в патогенезе недостаточности тазового дна [50]. Интерес представляют работы, посвященные вопросу окислительного стресса и его влиянию наклетки, в частности фибробласты, синтезирующие коллаген и эластин — основные компоненты соединительной ткани [50].Kufaishi H. et al. (2016) впервые представили молекулярную концепциюНМТД. Авторы проанализировали несколько типов матричных металлопротеиназММР (MMP — 1, 2, 7, 8, 9, 12), TIMP и ADAMTS в различных компартментахстенки влагалища и обнаружили наличие корреляционной связи между увеличением экспрессии ММP, уменьшением экспрессии TIMP и развитием, как следствие, болезни.

Исследователи доказали, что нарушение баланса синтеза/деградации5белков ЭЦМ параллельно с изменениями в составе зрелого коллагенового волокна, может существенно снизить качество соединительной ткани, что приводит кформированию НМТД [83].Говоря о лечении НМТД, подавляющее большинство литературных данныхпосвящено исключительно хирургической коррекции недостаточности тазовогодна, включая мини-инвазивные техники. Некоторые ученые предлагают алгоритмы лечения НМТД и пролапса гениталий, включающие в себя работу сразу нескольких специалистов: уролога, гинеколога и колоректального хирурга. Потенциальным ограничением такого подхода может стать отсутствие единых и общихданных о лечении заболеваний тазового дна. Тем не менее, многопрофильная команда, состоящая из различных специалистов, необходима для проведения совместных исследований и разработки новых подходов к лечению комплексных заболеваний тазового дна и улучшению качества жизни таких пациенток [98].Учитывая, что, по данным разных авторов, количество рецидивов послеоперативного лечения достигает 40%, — поиск эффективных методов консервативного лечения и дифференцированного подхода к лечению как нельзя более актуален [15].

Все вышеизложенное определило цель исследования.Цель исследования: улучшить исходы лечения женщин, страдающих недостаточностью мышц тазового дна.Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:1. Выявить клинико-анамнестические факторы риска недостаточностимышц тазового дна у женщин, рожавших через естественные родовыепути.2. Расширить представления о патогенезе изменений стенки влагалища принедостаточности мышц тазового дна у рожавших женщин.3. Обосновать возможность использования направленной контактной диатермии для восстановления структурно-функциональных характеристикстенки влагалища на фоне недостаточности мышц тазового дна.64. Оценить эффективность различных консервативных методов лечения недостаточности мышц тазового дна у женщин, рожавших через естественные родовые пути.Научная новизна. Разработана новая научная идея, существенно обогащающая концепцию патогенетической терапии недостаточности мышц тазовогодна.

Дополнены современные представления о факторах риска развития недостаточности мышц тазового дна у рожавших женщин фертильного возраста.Получены приоритетные данные о клеточных и тканевых изменениях структур тазового дна при их недостаточности. Установлены морфологические и ультраструктурные изменения стенки влагалища при недостаточности мышц тазовогодна. Выявлены закономерности, расширяющие современные представления о роли оксидативного стресса в возникновении и прогрессировании недостаточностимышц тазового дна. Установлена прямая корреляция между экспрессией геновPDGF-β, MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9, TIMP-1, PDGF-β и TNXB, TIMP-4 иналичием заболевания. Научно обоснована перспективность использования направленной контактной диатермии при недостаточности мышц тазового дна.Теоретическая и практическая значимость работы.