Диссертация (Ультразвуковая эластография в диагностике метастатического поражения периферических лимфатических узлов), страница 7

При определении в тканиЩЖ образования, подозрительного на рак, проводили ТАБ участка подультразвуковым наведением с последующим цитологическим исследованиемпунктата, окрашенного гематоксилином и эозином;– выполняли остеосцинтиграфию;При необходимости, для определения распространенности процессапроводили МРТ мягких тканей шеи с контрастированием. Для исключенияотдаленного метастазирования проводили ПЭТ – КТ.Пациентам при всех нозологических формах на первом этапе обследованияпроводилось комплексное УЗИ регионарных ЛУ, которое включало следующиеэтапы:Первый этап – выполняли УЗИ зон регионарного лимфооттока в В-режиме.Выявляли наиболее подозрительный в отношении метастатическогопоражения ЛУ.

Обращали внимание на следующие признаки (рис. 3):40– преобладание округлой формы ЛУ;– нечеткие, неровные контуры ЛУ;– отсутствие жирового синуса;– снижение эхогенности ЛУ;– неоднородная структура исследуемого ЛУ;.Рис. 3. Эхограмма метастатически измененного подмышечного ЛУ у пациентки с РМЖв В-режиме. Отмечается округлая форма ЛУ, нечеткость контуров, отсутствие жировогосинуса и его неоднородная структураВторой этап – использовались методики допплеровского картирования идопплеровского картирования «высокого разрешения» (SMI) для выявления зонпатологической васкуляризации.Исследования в допплеровских режимах (скорость 5 см/сек, PRF 4 кГц)позволяли оценить в исследуемом ЛУ степень выраженности кровотока(выраженный или невыраженный), а также его преимущественную локализацию(по периферии, в центре или смешанный) (рис.

4).41Рис. 4. Эхограмма и цветовая допплерограмма метастатически измененного паховогоЛУ у пациента с меланомой кожи в режиме ЦДК: определяется смешанный типкровотокаКак дополнительный метод, для оценки кровотока в исследуемом ЛУиспользовали методику SMI (рис. 5).абРис. 5. Эхограмма метастатически измененного ЛУ: а – в серошкальном режимеотмечается снижение эхогенности и неровность контуров в сочетании с округлойформой ЛУ; б – в режиме SMI определяется смешанный тип кровотокаТретий этап – при выявлении ЛУ, подозрительного в отношенииметастатического поражения, выполняли КЭГ в режиме реального времени.Получали изображение в В-режиме с выделением зоны интереса (объекта,образования и т.п.)и зоны сравнения (участка окружающих эхографическинеизмененных тканей). Важно правильное положение пациента, при котором не42происходило бы смещение исследуемого объекта вместе с датчиком приосуществлении компрессии.На рис.

6 отображено формирование «волны» для анализа кривой графикаэластограммы по методике, предложенной фирмой-производителем УЗ-сканераCanonAplioповерхности,500:датчикосуществлялиустанавливаликомпрессиюперпендикулярнодатчикомпутемисследуемойравномерных,определенной глубины движений (сжатие – расслабление), ориентируясь нашкалу допустимых компрессионных значений с получением графическогоизображения на совмещенном экране.Рис. 6.

Эластограмма метастатически измененного подмышечного ЛУ у пациентки смеланомой кожи предплечья в режиме КЭГ. На рисунке изображены циклы «сжатия –расслабления» в виде синусоидального графика-кривойВыбор цикла («сжатие – расслабление») производился по оценке качествапрокрашивания всей площади эластографического изображения (рис. 7).43Рис. 7. Эластографическое цветовое картирование метастатически измененногоподмышечного ЛУ у пациентки с установленным диагнозом РМЖ в режиме КЭГ: выборцикла «сжатие – расслабление» для анализа эластограммыПроводилась качественная оценка полученной эластограммы ЛУ помодифицированной методике, предложенной K. Madoka, M.

K. Furukawa. Дляпринятия решения о степени эластичности исследуемых ЛУ использовалисьследующие цветовые характеристики: зона высокой жесткости картироваласьсиним цветом, зоны низкой жесткости картировались зеленым, желтым иоттенками красного цветов (рис. 8–12):абРис. 8. Эластограмма подмышечного ЛУ в режиме КЭГ и серошкальное изображениеисследуемого ЛУ: а – первый тип окрашивания преобладают желтый, оранжевый изеленый цвета, ЛУ сливается с окружающими тканями; б – изображение ЛУ в ВрежимеабРис. 9. Эластограмма в режиме КЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ: а –второй тип окрашивания: в исследуемом ЛУ наблюдаются вкрапления желтого изеленого цветов с оттенками синего; б – изображение ЛУ в В- режиме44абРис.

10. Эластограмма в режиме КЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ: а– третий тип окрашивания: исследуемый ЛУ окрашивается в зеленый и синий цвета; б –изображение ЛУ в В- режимеабРис. 11. Эластограмма пахового ЛУ в режиме КЭГ и серошкальное изображениеисследуемого ЛУ: а – четвертый тип окрашивания: преобладают оттенки синего цвета; б– изображение ЛУ в В- режимеабРис. 12. Эластограмма надключичного ЛУ в режиме КЭГ и серошкальное изображениеисследуемого ЛУ: а – пятый тип окрашивания: преобладает синий цвет сраспространением на окружающие ткани; б – изображение ЛУ в В- режимеДля получения полуколичественной характеристики эластичности (КТР)выделяли «зону интереса» (ROI), которая составляла 10–30% от площади45образования. Выделялась контрольная площадь по размеру и глубине размещениямаксимальноблизкаязонеинтереса,сцветовымкартированием,соответствующим пониженной жесткости.

Мы использовали модель, при которойсравнивается самый жесткий участок ЛУ с рядом расположенной жировойтканью. На фиксированном изображении производился анализ эластограммы,измеряемой в единицах коэффициента жёсткости (рис. 13).Рис. 13. Эластограмма ЛУ в режиме КЭГ. Оценка полученного цветного изображениядля качественного и полуколичественного анализа эластограммы с получениемзначений эластографического коэффициента (указано стрелкой)Получение неудовлетворительных по техническим параметрам данныхкомпрессионной ультразвуковой эластографии требовало повторного выполненияначальных этапов исследования.УЗ аппарат Aplio 500 имеет функции КЭГ и СВЭГ, что позволяловыполнить оба видаУЗЭГ исследуемых ЛУ, сравнить качественные иколичественные результаты обеих методик.Четвертый этап – использование СВЭГ.Получали изображение в В-режиме с выделением зоны объекта и участкаокружающей ткани для сравнительного анализа.

Выполняли эластографическоеисследование, при котором происходило получение цветного изображения(эластографическое картирование) с соблюдением следующих условий:a. фиксация неподвижного датчика над зоной интереса;б. минимальное давление на ткани под датчиком;46в. подвижность тканей необходимо минимизировать;г. прокрашивание должно быть равномерным.Проводили качественный анализ полученной эластограммы, при этом зонаинтереса (ROI) располагалась в зоне максимальной жесткости, а контрольная зона– в участке наименьшей жесткости и необязательно ее расположение на одномуровне с зоной интереса. Оценка жесткости ЛУ производилась в пределахэластографического цветового окна. Участки высокой жесткости картировалисьоттенками красного, зоны низкой жесткости – синим и его оттенками. Поцветовому картированию выделяли следующие типы эластограмм (рис.

14–18):абРис.14. Эластограмма в режиме СВЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ: а– первый тип окрашивания: преобладают синий цвет и его оттенки; б – изображение ЛУ в ВрежимеабРис. 15. Эластограмма в режиме СВЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ:А – второй тип окрашивания: присутствуют вкрапления желтого; Б – изображение ЛУ вВ- режиме47абРис. 16. Эластограмма в режиме СВЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ:а – третий тип эластограммы: имеются включения красного, оранжевого и желтогоцветов; б – изображение ЛУ в В- режимеабРис. 17.

Эластограмма в режиме СВЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ:а – четвертый тип эластограммы: ЛУ картируется преимущественно оттенкамиоранжевого, красного цветов; б – изображение ЛУ в В- режимеабРис. 18. Эластограмма в режиме СВЭГ и серошкальное изображение исследуемого ЛУ:а – пятый тип окрашивания: ЛУ окрасился в красный и бордовые цвета; б – изображениеЛУ в В- режимеДля количественной оценки эластограммы выбирали «зону интереса» (ROI),которая совпадала с участком окрашивания, соответствующим наибольшей«жёсткости» в пределах ЛУ, зона контроля размещалась в участке наименьшей48жёсткости на одном уровне с ROI. Анализ проводился в режимах оценки модуляЮнга или скорости сдвиговых волн. Количественное значение для выбраннойзоны интереса автоматически отображалось на экране ультразвукового аппарата.Измерения проводились троекратно и для анализа использовались максимальноезначение модуля Юнга и/или скорости сдвиговых волн.По аналогии с КЭГ, на следующем этапе проводили вычислениеполуколичественной характеристики – КТР СВЭГ.

Эти значения позволили намоценить и сравнить показатели диагностической эффективности КЭГ и СВЭГ(рис. 19)Рис. 19. Эластограмма ЛУ в режиме СВЭГ. При расположении ROI в зоне максимальнойжесткости на экране автоматически отображаются показатели модуля Юнга в кПа икоэффициента жесткости (указано стрелками)На пятом этапе исследования выполняли прицельную ТАБ наиболеежестких участков ЛУ по общепринятой методике под ультразвуковым контролем.Было выполнено ретроспективное сравнение результатов, полученные привыполнении УЗЭГ с данными цитологического исследования материала,полученного при ТАБ. По данным цитологического исследования пункционногоматериала пациенты в каждой нозологической группе были разделены на двеподгруппы: пациенты с цитологически подтвержденным метастатическимпоражением ЛУ и пациенты, у которых по данным цитологического исследованиябыли выявлена гиперплазия лимфоидно-ретикулярной ткани.492.3.