Диссертация (Ультразвуковая эластография в диагностике метастатического поражения периферических лимфатических узлов), страница 6

В литературе встречаются единичные работы, где сравниваются обеметодики эластографии. При этом отмечается разброс показателей Se и Sp, что непозволяет судить о преимуществах того или иного метода. Так, при исследованииобразований в ЩЖ в режиме КЭГ Se составила 83,0%, Sp – 81,2%. Прииспользовании СВЭГ эти показатели составили 78,7% и 80,5% соответственно[134].32Подводя итог, следует отметить, что в литературе подробно описана рольУЗЭГ, как метода, позволяющего получить дополнительную информацию обисследуемом органе. Однако, несмотря на активное использование КЭГ и СВЭГ вультразвуковойдиагностическуюпрактике,отсутствуютэффективностьдвухданные,методикпозволяющиеприихсравнитьодновременномприменении у одного пациента, не определены сравнительные эхографические идопплерографическиехарактеристикиисследуемыхЛУсданнымиэластографического картирования и показателями упругости метастатическиизмененныхигиперплазированныхЛУ.Визвестнойнамлитературенедостаточное количество данных об использовании КЭГ и СВЭГ для выявленияпатологических изменений в периферических ЛУ при различных онкологическихзаболеваниях.

Практически не изучен вопрос о наличии или отсутствиистатистически важных различий в показателях упругости ЛУ различныхлокализаций и при различных онкозаболеваниях. Нет единых методическихрекомендаций, позволяющих более широко применять СВЭГ для выявленияметастатически измененных периферических лимфатических узлов. Практическине изучена возможность повышения эффективности ТАБ за счет прицельногозабора материала из очагов повышенной жесткости в ткани исследуемого ЛУ. Неизучался вопрос о математическом моделировании прогноза о наличии илиотсутствииметастатическогопораженияЛУприиспользованиимультипараметрического УЗИ. Поиск путей для решения этих вопросов ипослужил основанием для настоящего диссертационного исследования.33ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика собственного клинического материалаПроведеноретроспективноеисследованиерезультатовУЗИЛУсиспользованием КЭГ и СВЭГ 464 пациентам, проходившим лечение вМосковской городской онкологической больнице №62 в период 2016 – 2019 гг..Всем пациентам на заключительном этапе исследования была выполнена ТАБинтересующего ЛУ, что позволяло сравнить данные, полученные при выполненииУЗЭГ с результатами цитологического исследования.В исследование не были включены пациенты (критерии исключения):•пациенты,укоторыхотсутствовалиданныеоналичииподозрительных на метастатически измененные ЛУ по результатам стандартногоУЗИ;•пациенты, которым не была выполнена ТАБ подозрительного наметастатически измененный ЛУ или при выполнении ТАБ не получендиагностически значимый материал (кровь, жир);•пациентысгистологическипациенты,прошедшиенеподтвержденнымпервичнымдиагнозом;•радикальноелечение,неоадъювантнуюхимиотерапию или лучевое лечение;•пациенты,имеющиепослеоперационныеиливоспалительныеизменения в зоне исследования.В исследование были включены 464 пациента, из них пациенты сгистологически верифицированным РМЖ составили 214 человек (46,1%),меланома кожи выявлена у 51 человека (11%), злокачественные образованияголовы и шеи (кроме РЩЖ) у 123 человек (26,5%), у 76 человек (16,4%)установлен диагноз РЩЖ.34Согласно критериям включения, исследования проводились пациентам ввозрасте от 19 до 76 лет (медиана возраста – 57 лет).

Среди исследованныхпреобладали пациентки женского пола (67,5%) (Рис.1).Рис. 1. Диаграмма распределения пациентов по нозологиямУ всех пациентов, включенных в исследование, на дооперационном этапебыл установлен и гистологически подтвержден первичный диагноз. Все онипроходили дообследование по установленным стандартам для той или инойпатологии на догоспитальном этапе с целью определения распространенностиопухолевого процесса и выработки дальнейшей лечебной тактики.

Каждомувыполняли стандартное УЗИ регионарных зон на аппарате Aplio 500 (Canon,Япония) линейным датчиком 7–18 МГц.В зависимости от первичного диагноза пациенты были разделены на 4группы:рак молочной железымеланома кожизлокачественныезаболеванияоргановголовыишеи(кромещитовидной железы)рак щитовидной железыВ группу пациентов с диагнозом РМЖ вошли 214 женщин, возрастисследуемых составил 19–79 лет. Согласно основным принципам классификацииРМЖ по Международной системе TNM у 152 исследуемых (71%) установлена II35стадия заболевания РМЖ, у 43 человек (20%) – III стадия, у 19 человек (9%) – Iстадия (рис.2).Рис. 2. Распределение больных РМЖ по стадиям заболеванияВ таблице 2 отражены результаты проведенного предоперационногоморфологического и иммуногистохимического исследования первичной опухоли.Таблица 2Гистологические варианты злокачественных образований в группе пациентов сустановленным диагнозом РМЖМорфологическаяструктурапервичной КоличествоДоляопухолипациентов (n)в группе РМЖИнвазивный неспецифированный рак16376,2%Инвазивный дольковый рак219,8%Инвазивный микропапиллярный рак94,2%Муцинозный рак62,8%Протоковый папиллярный рак62,8%Инфильтративный протоковый рак62,8%Микроинвазивный рак31,4%Всего ЗНО молочной железы214100%В группу пациентов с меланомой кожи вошли пациенты с цитологическиподтвержденным диагнозом и подозрением на метастатическое поражениерегионарных ЛУ.

Выполнены ультразвуковые исследования лимфатических узлову 51 человека (23 мужчины и 28 женщин) в возрасте 23–86 лет. Из них 1336подмышечных лимфоузлов при исходной локализации меланомы на кожепредплечья, 32 паховых лимфоузла при меланоме кожи голени и 6 шейных примеланоме кожи лица. Следует отметить, что 25/51(49%) пациентов обратилисьмедицинское учреждение с показателями степени инвазии по Кларку IV итолщиной образования более 4 мм, что говорит о высокой вероятности наличияметастатически измененных регионарных ЛУ и неблагоприятном прогнозезаболевания.В группу ЗНОГШ вошли 123 пациента в возрасте 19–76 лет (25 женщин и98 мужчин). В данной группе пациентов преобладали мужчины, что болеевероятносвязаноналичиемвредныхпривычектаких,каккурениеизлоупотребление алкоголем.

Этот фактор является основополагающим в развитииЗНОГШ. У всех пациентов данной группы выявлен плоскоклеточный рак(ороговевавающий и неороговевающий), который является одной из самыхраспространенныхгистологическихформ,встречающихсяприданнойлокализации опухолевого процесса, что позволило нам объединить различныенозологии и локализации, исследуемых ЛУ в одну группу (табл. 3).Таблица 3Распределение пациентов в выборке по локализации первичной опухолиЛокализация первичной опухолиКоличествоДоляпациентов (n)в группе ЗНОГШРак миндалины1411,4%Рак гортани1915,4%Рак дна полости рта2318,7%Рак языка1310,6%Рак губы3730,1%Полость носа и носовых пазух1713,8%Всего ЗНО головы и шеи ( кроме ЩЖ)123100%Группу со злокачественными образованиями в ЩЖ составили 76 человек(16 мужчин и 60 женщин) в возрасте 27–55лет.37При выполнении УЗИ выделены следующие локализации подозрительныхна патологические ЛУ:шейные ЛУ исследованы у 50 человек (65,8%);надключичные ЛУ – у 21 человека (27,6%);подчелюстные ЛУ – у 5 человек (6,6%).По результатам гистологического исследования первичного очага у 70пациентов (92,1%) выявлен папиллярный и папиллярно-фолликулярный РЩЖ, у6 исследуемых (7,9%) выявлен фолликулярный РЩЖ.ВовсехгруппахпациентовпривыполнениистандартногоУЗИрегионарных зон были выявлены подозрительные на патологические ЛУ.2.2.

Методы исследованияВ каждой группе обследование пациентов проводилось согласно плану,разработанному для отдельной нозологии:Для пациентов с диагнозом РМЖ:– осмотр, пальпация молочных желез и зон регионарного лимфоотока;– маммография;– рентгенография органов грудной клетки;– остеосцинтиография;– выполняли УЗИ молочных печени, малого таза и регионарных ЛУ(надключичные, подключичные и подмышечные группы ЛУ). При обнаружениипатологического очага МЖ проводилась corе-биопсия под УЗ-наведением.–опухоли,проводилосьморфологическоеокрашенногогематоксилиномисследованиеиэозиномбиоптатадляпервичнойопределениягистологического типа опухоли;–выполнялось иммуногистохимическое исследование биоптата, прикотором оценивался рецепторный статус опухоли по Allred, определениеэкспрессии Her-2/ neu и индекса митотической активности Ki-67;38При наличии у пациента хотя бы одного родственника, страдающего РМЖисключалась предрасположенность к данному заболеванию путем определенияносительства наследственных мутаций генов BRCA1 и BRCA2;– определялась концентрация онкомаркеров в крови CA15-3, СА125, CEA;– МРТ молочных желез с контрастированием проводилось пациенткам, укоторых по данным маммографии и УЗИ получены неоднозначные результатыили в случае подозрения на мультифокальный рост опухоли для определенияобъема операционного вмешательства.

При необходимости, для уточненияраспространенности заболевания проводились КТ брюшной, грудной полостей иМРТ малого таза, головного мозга с контрастированием или ПЭТ– КТ.Для пациентов с диагнозом меланома кожи:– выполнялся осмотр кожных покровов, дерматоскопия подозрительныхобразований, пальпация зон регионарных ЛУ, для той или иной локализациипигментного образования;– при наличии подозрительного на меланому образования на первом этапе проводилось УЗИ печени и регионарных ЛУ;– выполняли рентгенографию органов грудной клетки;– проводили широкое иссечение опухоли с лечебно-диагностической целью;Дляморфологическогоисследованияпроводилиокраскупрепаратагематоксилином и эозином, оценивали толщину образования по Бреслоу истепень инвазии по Кларку. Определяли наследственную предрасположенность кразвитию меланомы кожи путем определения BRAF-мутации.Если при первичном гистологическом исследовании выявлено, что толщинаопухоли по Бреслоу составляет более 2 мм выполняли КТ с контрастированиемгрудной и брюшной полостей и малого таза;При подозрении на распространенность опухолевого процесса проводиласьКТ всего тела и головного мозга или ПЭТ– КТ;Для пациентов с заболеваниями головы и шеи (кроме РЩЖ):39– проводился осмотр слизистых оболочек органов головы и шеи, пальпациязон регионарного лимфоотока;– выполнялась передняя риноскопия;– при заболеваниях носа и носовых пазух выполняли фиброларинго-,эзофаго- и бронхоскопию с возможной биопсией образования.

Полученныйбиоптат окрашивали эозином и гематоксилином и определяли гистологическийтип опухоли;– проводили УЗИ регионарных ЛУ и печени;– для оценки распространенности заболевания выполняли КТ или МРТголовы и шеи с контрастированием;–дляисключениявторичныхизмененийвлегкихвыполнялисьрентгенография органов грудной клетки или КТ органов грудной полости сконтрастированием;– при подозрении на наличие отдаленных метастазов выполняли ПЭТ– КТПациентам с узловыми образованиями ЩЖ– проводили осмотр, пальпацию области шеи;– выполняли УЗИ ЩЖ, регионарных зон, печени.