Диссертация (Ультразвуковая эластография в диагностике метастатического поражения периферических лимфатических узлов)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А. И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКосташ Ольга ВладимировнаУльтразвуковая эластография в диагностике метастатическогопоражения периферических лимфатических узлов14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия(медицинские науки)Диссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукКапустин Владимир ВикторовичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВведение ……………………………………………………………………………… 5ГЛАВА 1 Анализ эффективности современных методов ультразвуковойдиагностики в исследовании периферических лимфатических узлов приразличныхонкологическихзаболеваниях(обзорлитературы)………………………………………………………………………………………… 61.1.Значение оценки состояния лимфатических узлов при ракемолочной железы…………………………………………………………………161.2.

Значение оценки состояния лимфатических узлов при меланомекожи …………………………………………………………………………………...171.3.Значениеоценкисостояниялимфатическихузловпризлокачественных заболеваниях головы и шеи (кроме рака щитовидной железы)………………………………………………………………………………………… 181.4.Значениеоценкисостояниялимфатическихузловпризлокачественных новообразованиях щитовидной железы ………………………...181.5.Мультипараметрическоеультразвуковоеисследованиепериферических лимфатических узлов ……………………..………………………191.5.1. Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов в Врежиме…………………………………………………………………………………191.5.2. Использование допплерографии в выявлении патологических изменений впериферических лимфатических узлах……………………………...........................221.5.3. Ультразвуковая эластография: виды, методика выполнения, преимущества инедостатки метода…………………………………………………………………….24ГЛАВА 2.

Материалы и методы исследования2.1. Характеристика собственного клинического материала .……………322.3. Методы обследования2.3. Статистическая обработка……………………………………………....36…………………………………………483ГЛАВА3.Ультразвуковаярегионарныхлимфатическихмультипараметрическаяузловуоценкапациентовсновообразованиями различных локализаций ……………………………493.1. Ультразвуковое исследование подмышечных лимфатических узловпри раке молочной железы…………………………………………………......

493.2. Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узловпри меланоме кожи…………………………………………………………633.3. Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узловпри заболеваниях головы и шеи………………………………………………… 763.4. Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узловпри раке щитовидной железы ………………………………………………………893.5.

Сравнительная оценка диагностической эффективности значениймодуля Юнга по группам в зависимости от первичного диагноза, локализацииисследованных ЛУ и фирмы-производителя УЗ-аппаратов…………………… 1033.6.Методбинарнойлогистическойрегрессиивраспознаванииметастатически пораженных ЛУ …………………………………………………..108Заключение……………………………………………………………………111Выводы…………………………………………………………………...131Практические рекомендации ……………………………………………...133Список литературы………………………………………………………... 1344СПИСОК СОКРАЩЕНИЙЗНО – злокачественные новообразованияЗНОГШ – злокачественные новообразования головы и шеиКТР – коэффициент тканевого различияКЭГ – компрессионная эластографияЛУ – лимфатический узелМЖ – молочная железаРМЖ – рак молочной железыРЩЖ – рак щитовидной железыТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсияУЗДГ – ультразвуковая доплерографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеУЗЭГ – ультразвуковая эластографияЩЖ – щитовидная железаСВЭГ – сдвиговая /сдвиговолновая эластографияPI – пульсационный индексRI – индекс резистентностиROI – зона интересаSMI – высокоразрешающее допплеровское картирование (superbimaging)Se – чувствительностьSp – специфичностьmicrovascular5ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ настоящее время в арсенале практикующего врача имеется широкийвыбор способов инструментального обследования пациента, начиная от самоголегкодоступного и простого в исполнении – ультразвуковое исследование изаканчивая дорогостоящими методиками, такими как магнитно-резонанснаятомография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионая томография.Несмотря на свою невысокую стоимость, ультразвуковое исследование по правузанимает достойное место в рутинном исследовании пациентов.

Простотапроведения процедуры, отсутствие лучевой нагрузки и высокая информативностьметода обеспечивают ему несомненный приоритет при выборе первогодиагностического шага (О. О. Янушевич и соавт., 2019).Стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявитьпатологический очаг, оценить его размеры, эхогенность и структуру, однаковозможности ультразвукового исследования в серошкальном режиме ограничены(В. В. Митьков, 2015, А. В.

Борсуков и соавт., 2015). Оснащенностьультразвуковогоаппаратадополнительнымиопциямипомогаетврачудиагностического отделения наиболее широко использовать возможности этогометода и получить более полную информацию о состоянии органов и систем.В онкологической практике основная задача врача ультразвуковойдиагностики – выявить опухолевое образование, определить ее отношение ссоседнимианатомическимиструктурамииоценитьраспространенностьопухолевого процесса (О. О. Янушевич и соавт., 2019, О. И. Кит и соавт., 2016, И.А. Ламоткин и соавт., 2018).Выявление метастатически измененных периферических лимфатическихузлов помогает врачу-клиницисту осуществлять стадирование заболевания,оценивать его прогноз, выбирать правильную лечебную тактику. И именно6ультразвуковое исследование в повседневной практике имеет неоспоримыйприоритет, основанный на высоком качестве изображения, интерактивной оценкекровотока лимфатического узла.Сегодняультразвуковаядиагностикапредставленасерошкальнойэхографией (метод визуального изучения органов и тканей), допплерографией(метод оценки кровотока) и относительно недавно появившейся эластографией(метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей)(Б.

И. Зыкин и соавт., 2013). И если значение эхографии и допплерографии воценке состояния лимфатических узлов более или менее определено, то значениеивозможностиэластографииприисследованиилимфатическихузловпрактически малоизвестно даже специалистам. Практикуется также В-режим сприменением эхоконтрастных препаратов, однако метод ограничен в применениииз-за их высокой стоимости.В-режимпозволяетвыявитьподозрительныйвотношенииметастатического поражения лимфатический узел по следующим признакам:снижение эхогенности, преобладание округлой формы, неоднородная структуралимфатического узла, отсутствие жирового синуса (Ю.

В. Алымов и соавт., 2016,Т. А. Башкатова, 2012, Н. А. Савельева, 2014, Н. А. Савельева и соавт., 2016, M.Ying et al., 2013). Однако, в связи с разнообразием получаемой ультразвуковойкартины и неоднозначной интерпретацией полученных результатов, требуютсядополнительные методики, позволяющие уменьшить количество диагностическихошибок.Для получения дополнительной информации о состоянии лимфатическихузлов используется цветовое – «скоростное и энергетическое» – допплеровскоекартирование с оценкой характера васкуляризации.

Этот метод в сочетании с Врежимом по данным некоторых исследователей имеет высокие показателичувствительности (83–89%) и специфичности (87%) (Н. А. Савельева и соавт.,2016, M. Ying et al., 2013). Но чувствительность метода значительно снижаетсяпри наличии воспалительных процессов в ткани лимфатического узла (M. Ying etal., 2013). Даже высокоразрешающее допплеровское картирование (SMI),7используемое для выявления мелких, хаотично расположенных сосудов висследуемых лимфатических узлах, зачастую не предоставляют достаточногообъема информации.Решением перечисленных выше проблем диагностики могло бы статьиспользование ультразвуковой эластографии. Эта развивающаяся инновационнаяметодика помогает изучать упругость тканей – такое их физическое свойство,которое нельзя оценить ни с помощью эхографии, ни с помощью допплерографии(М.

Denis et al.). Современная ультразвуковая эластография представлена двумяосновными методиками: компрессионной эластографией и сдвиговолновойэластографией.Ультразвуковая компрессионная эластография позволяет с помощьюцветовой карты эластичности тканей, которая накладывается на стандартноесерошкальное изображение, визуализировать в режиме реального времениразличные по своей жесткости объекты. На этом и построено выявлениебольшинства злокачественных образований, которые имеют более жесткуюструктуру, чем окружающие ткани.

Вместе с тем, большинство изученных работпо применению компрессионной эластографии в исследовании шейных иподмышечныхлимфатическихузловимеютпротиворечивыерезультаты:чувствительность составляла 84,6–98,1%, специфичность 64,9–100% (Е. В.Лебедева, et al., Н. А. Савельева и соавт., 2016, D. K. Teng et al., 2012, W. Tian etal.,2015), что, по-видимому, связано с высокой операторозависимостью данногометода.Другим, более простым в выполнении и менее операторзависимым видомэластографии для оценки изменений в ткани исследуемого лимфатического узла,является сдвиговолновая эластография. Метод основан на измерении скоростипродвижения сдвиговых волн и расчете с их помощью упругости тканей (О.