Диссертация (Ультразвуковая эластография в диагностике метастатического поражения периферических лимфатических узлов), страница 4

В настоящее время не существует метода, способного сполной достоверностью выявлять регионарные метастазы до их клиническойманифестации. Проведение мультипараметрического УЗИ с использованиемнескольких ультразвуковых методик, позволяет значительно повысить качествоисследования [52].1.5. Мультипараметрическое ультразвуковое исследованиепериферических лимфатических узлов1.5.1. Ультразвуковое исследование периферических лимфатическихузлов в В-режимеПри любом онкологическом заболевании наличие пальпируемых ЛУ,размеры, форма и консистенция которых вызывают у врача-клиницистанеоднозначное мнение, является показанием к уточнению их природы.

УЗИ всерошкальном режиме с использованием высокочастотных линейных датчиков7–18 МГц – один из наиболее доступных методов визуализации.На первом этапе УЗИ оценивается состояние периферических ЛУ в Врежиме с использованием общепринятых критериев [55, 65]:– форма ЛУ;– контуры ЛУ;– дифференцировка ЛУ на корковый слой и область ворот;– эхогенность ЛУ;21– эхоструктура ЛУ;К ультразвуковым критериям неизмененного ЛУ относятся следующиепараметры:– овальная или вытянутая форма;– индекс Solbiati >2,0 [123];– ровные, четкие контуры;– наличие дифференцировки на гипоэхогенный корковый слой игиперэхогенную область ворот;– однородная эхоструктура;– нормальная эхогенность (сравнивают эхогенность исследуемого ЛУ сэхогенностью рядом расположенных тканей или с эхогенностью другой группыЛУ).При этом следует отметить, что при изменении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков, ЛУ следует рассматривать как подозрительный вотношении метастатического поражения [1, 2].Использование В-режима при исследовании ЛУ является ценным методомоценки его состояния и основным методом визуализации.

Однако, в связи сразнообразием получаемых ультразвуковых изображений возникает, очевидно, инеоднозначность в интерпретации (таблица 1) полученных результатов –чувствительность (Se) от 62,2 до 98 %, специфичность (Sp) от 46,6 до 93% [2, 3, 71,144].Таблица1Показатели диагностической эффективности УЗИ ЛУ в серошкальном режиме поданным отечественной и зарубежной литературыЧислоАвторыГоднабл.ЛокалиSp,зацияSe,%AUCNPVPPVAc%(n)M.Ying et al.2013300шея9793----Ю.В.

Алымов и др.201735шея96,491,0---94,022R. Tan et al.2010128шея88,646,6----K. Bhatia et al.201074шея62,283,80,68---730,74Н.А. Савельева и др.2016189Различ98,073,2---92,698,383,3--94,286,6наяТ.А. Башкатова и др.2012218РазличнаяТак, размеры ЛУ в норме варьируют от нескольких миллиметров донескольких сантиметров в зависимости от его локализации, особенностейконституции исследуемого, его возраста, гормонального фона, наличия тех илииных хронических заболеваний.

В то же время, на ранних стадиях заболеванияразмеры и форма ЛУ могут не отличаться от нормы [3].Форма ЛУ зависит от его локализации и отношения с окружающимианатомическими структурами.Как правило, нормальные ЛУ небольшихразмеров, имеют округлую или овальную форму. Для ЛУ средних размеровнаиболее характерна округлая или бобовидная форма. ЛУ больших размеровмогут иметь овальную, сегментарную или даже лентовидную форму. Результатыисследований ряда авторов не выявили существенных различий по размерам иформе между нормальными и метастатически измененными ЛУ, также отмечаетсянеэффективность индекса Solbiati, для оценки состояния ЛУ [2, 54, 55, 144].Помимо изменения размеров и формы ЛУ, обращают внимание нанеоднородность структуры, снижение эхогенности ткани исследуемого ЛУ.Однако, схожая картина может наблюдаться при реактивных изменениях в ЛУ:происходит утолщение коркового слоя, смещение или полное замещениежировогосинуса,снижаетсяэхогенностьЛУ[2].Ещеоднойважнойхарактеристикой исследуемого ЛУ являются четкие контуры исследуемого ЛУ.ЗачастуюметастатическиизмененныеЛУимеютчеткиеконтуры,чтопредположительно связано с проникающими опухолевыми клетками, которые23заменяют нормальные ткани ЛУ, вызывая повышенную разницу в акустическомсопротивлении между пораженной интранодальной тканью и окружающимитканями.Наличие нечетких контуров в патологическом ЛУ указывают наэкстракапсулярное распространение, что свидетельствует о плохом прогнозезаболевания.

Однако, воспалительные изменения в ЛУ, вызывающие периаденит,тоже приводят к нечетким неровным контурам, что не позволяет использоватьналичие или отсутствие этого признака как критерий при оценке ЛУ [2, 3, 54, 55].Все эти данные приводят к ошибкам двоякого рода: гипердиагностике, т. е.интерпретации увеличенных ЛУ как метастатически измененных при отсутствиивнихопухолевогопроцессаигиподиагностике,когдаэхографическинеизмененые ЛУ содержат очаги метастатического поражения, неразличимые в Врежиме.Таким образом, в связи с разнообразием получаемой ультразвуковойкартины в серошкальном режиме при исследовании ЛУ следует использоватьдополнительные методики, позволяющие уменьшить количество диагностическихошибок.1.5.2. Использование допплерографии в выявлении патологическихизменений в периферических ЛУОдной из вспомогательных методик для выявления патологическихпроцессов в ЛУ является цветовое (скоростное и энергетическое) допплеровскоекартирование с оценкой характера васкуляризации. Этот метод в сочетании с Врежимом по данным некоторых исследователей имеет высокие показатели Se (83–89%) и Sp (87%) и может быть использован для получения более надежнойинформации о метастатическом поражении исследуемых ЛУ [54, 55, 103, 144].Однако достоверная оценка васкуляризации исследуемого ЛУ может бытьзатруднена при воспалительных изменениях в нём, что приводит к невернойинтерпретации полученных результатов.Постепениинтенсивностивизуализируемоговыраженный и невыраженный интранодулярный кровоток.кровотокавыделяют:24ПохарактеруваскуляризацииЛУвыделяют:периферический(васкуляризация преимущественно по периферии ЛУ);типцентральный тип(васкуляризация преимущественно внутри ЛУ); смешанный тип (васкуляризацияпо периферии и внутри ЛУ);Чаще всего при наличии злокачественных изменений в ЛУ регистрируетсясмешанный тип кровотока [55, 59].

В онкологической практике этот методпозволяет оценить качество проведенного химиотерапевтического лечения.Снижениеинтранодулярнойваскуляризациивпроцесселечения–положительный признак, тогда как при визуализации ЛУ с сохраненнойперсистирующей васкуляризацией во время курса химиотерапии – признакнизкой чувствительности к проводимому лечению [22].Используя спектральную доплерографию, можно оценить сосудистоесопротивление: индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI)интранодальных сосудов. Однако, роль этих показателей в диагностикегиперплазированных и метастатически измененных ЛУ остается спорной. Поодним данным, RI и PI метастатически измененных ЛУ выше, чем угиперплазированных [103].

Однако другие исследования показывают, чтометастатически измененные ЛУ могут иметь более низкое или сходное снормальными ЛУ сосудистое сопротивление [144]. Из-за несогласованности врезультатах и плохой повторяемости оценка спектральных характеристиккровотокавинтранодальныхсосудахнеполучилараспространениявклинической практике.Впоследнеевремяизвестностьполучиловысокоразрешающеедопплеровское картирование («Superb microvascular imaging», SMI), котороеиспользует расширенное подавление помех для извлечения сигналов потока отсосудов всех калибров и отображает эту информацию при высокой частоте кадров[148]. Применение методики SMI при УЗИ позволяет судить о нарушениимикроциркуляторной гемодинамики, отсутствии или наличии сосудистогогетероморфизма, неадекватной трансформации сосудов.

SMI можно использоватьв двух режимах: цветном (cSMI) и монохромном (mSMI). Первый из них25одновременно сочетает B-режим и цветное доплеровское изображение, второй –отображает только сосудистую систему, исключая фоновые сигналы [84, 122].Считается, что трансформированная клетка может образовать опухолевуюмассу только в том случае, если она секретирует факторы роста эндотелия инаправленноформируетсобственнуюсосудистуюсеть,необладающуюправильной структурой [22]. Применение SMI позволяет провести болеекачественную оценку васкуляризации исследуемого объекта без использованияконтраста. Наиболее подробно в зарубежной литературе описано применение SMIдля оценки опухолей печени, почек, яичек, молочных и щитовидных желез [98,119, 121, 122, 123, 129, 147].

За счет большей чувствительности метода SMI посравнению с ЦДК получены статистически значимые различия в васкуляризациизлокачественных опухолей (р<0,001) и не выявлена разница(р=0,421) вваскуляризации доброкачественных образований. При этом Se метода SMIсоставила 77,6%, Sp – 90,5% и точность 84,8%.Взарубежнойлитературевстречаетсяпопыткаклассифицироватьмикрососудистую сеть злокачественных и доброкачественных образований врежиме mSMI [147], но для оценки кровоснабжения ЛУ подобной классификациив доступной нам литературе мы не выявили.1.5.3. Ультразвуковая эластография: виды, методика выполнения,преимущества и недостатки методаВ настоящее время в протокол стандартного УЗИ внутренних органов иповерхностных структур широко внедряется ультразвуковая эластография(УЗЭГ), основанная на регистрации упругих свойств исследуемых тканей.Методики и принципы применения ультразвуковой эластографии в медицинебыли разработаны в конце 80-ых – начале 90-ых годов [20, 100, 129].

УЗЭГоснована на создании в тканях сдвиговых деформаций и на их измерениидистанционнымспособомспоследующейобработкойэхографическихизображений деформируемых тканей и измерении физических характеристиксдвиговых волн. Метод качественного и количественного анализа механических26свойств биологических тканей, основан на определении их эластичности(упругости).При УЗЭГ упругость ткани может оцениваться двумя способами: наосновании регистрации степени смещения (деформации) структур в ответ накомпрессию – компрессионная эластография (КЭГ) или в ответ на сдвиг тканей,который формируетсяспомощьюсдвиговых волн–сдвигововолноваяэластография (СВЭГ) [49, 74].Для расчета модуля Юнга используются разные формулы.Для КЭГ: Е=σх/εх,где Е – модуль упругости или модуль Юнга (кПа);σх – давление на тело (механическое напряжение) вдоль оси х;εх – относительная деформация тела при сжатии или растяжении наопределенном участке.Для СВЭГ: Е=3ρVs2 ,где Е – модуль упругости или модуль Юнга (кПа);ρ – плотность ткани (~1000кг/м3);Vs – скорость распространения сдвиговой волны (м/с).Согласно экспериментальным материалам, существует различие модуляЮнгазлокачественныхопухолейпосравнениюсдоброкачественнымиобразованиями и нормальными тканями.