Диссертация (Особенности хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиИзотов Олег ИгоревичОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВОГООТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ14.01.14 – стоматология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорДроев Алексей р евичМосква - 2019ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................

5ГЛАВА I ................................................................................................................ 111.1 История развития остеосинтеза переломов мыщелкового отростканижней челюсти. ................................................................................................. 111.2 Классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти................................................................................................................................. 141.3 Современные методы диагностики пациентов с переломамимыщелкового отростка нижней челюсти.

..................................................... 191.4 Современные методы лечения пациентов с переломамимыщелкового отростка нижней челюсти. ..................................................... 201.5 Анализ современных средств фиксации фрагментов переломовмыщелкового отростка нижней челюсти. ..................................................... 241.6 Осложнения лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка. ............................................................................................................... 31ГЛАВА II ..............................................................................................................

36МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ......................................... 362.1. Клинические методы обследования. ........................................................ 382.2 Дополнительные методы обследования ................................................... 432.3 Компьютерное моделирование ..................................................................

442.4 Математическое моделирование ............................................................... 452.5 Используемая классификация ................................................................... 472.6 Методы лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти. ................................................................................................. 482РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............................... 51ГЛАВА III.

АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКАНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ....................................................................................... 513.1 Анализ ошибок и осложнений консервативного метода лечения упациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. ....... 513.2 Анализ ошибок и осложнений хирургического метода леченияпациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

....... 58ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРАБОТКИ И ИССЛЕДОВАНИЯУСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ СРЕДСТВ ФИКСАЦИИ ФРАГМЕНТОВМЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. .......................... 644.1 Оценка анатомо-топографических характеристик нижней челюсти упациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. ....... 644.2 Разработка и анализ усовершенствованных средств фиксации. ........ 76ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКАНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ..................................................................................... 1235.1 Результаты клинического обследования пациентов ........................... 1235.2 Результаты методов лучевой диагностики. ...........................................

1275.4 Методика проведения остеосинтеза мыщелкового отростка нижнейчелюсти внутриротовым доступом с использованиемэндовидеоассистирования. .............................................................................. 1315.5 методика проведения остеосинтеза мыщелкового отросткамодифицированным предушным доступом. ............................................... 133КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ........................................................................ 142Клинический пример №1. ................................................................................. 142Клинический пример №2.

................................................................................. 150Клинический пример №3. ................................................................................. 1573ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................ 166ВЫВОДЫ. .......................................................................................................... 172ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ...................................................... 173СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. .............................................................................. 1744ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫПо данным мировой литературы пациенты с переломами мыщелковогоотростка составляют 10-40% от общего количества пациентов c переломаминижней челюсти [1, 2, 42, 116].

Основными причинами травматическихпереломов мыщелкового отростка нижней челюсти являются: бытовая травма,спортивнаятравма,дорожно-транспортныепроисшествия,нападениякриминального характера [19, 139, 140]. Некоторые авторы отмечают, чтоперелом мыщелкового отростка может стать следствием удаления третьихмоляров нижней челюсти [129].Лечение пациентов с переломами мыщелкового отростка является однойиз проблем челюстно-лицевой хирургии во всем мире.

Применяются какконсервативный, так и хирургический методы лечения. На сегодняшний деньчелюстно-лицевыми хирургами не выработан единый протокол леченияпациентов с данной патологией, а количество пациентов с осложнениямипереломов мыщелкового отростка нижней челюсти достигает 25% [32, 36, 40].Осложнения переломов мыщелкового отростка влияют на качествожизни пациентов [72, 82]. Дисфункция височно-нижнечелюстного суставапосле перелома мыщелкового отростка нижней челюсти могут бытьрезультатомпрямойтравмысуставаснарушениемнормальногоанатомического расположения костных образований и самой капсулы сустава[20].

Перелом мыщелкового отростка также может привести к уменьшениюсуставного пространства, перегрузке, гипермобильности и смещению дискасустава с противоположной стороны [23,57].На сегодняшний день остается открытым вопрос длительностииммобилизации челюстей при лечении пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти консервативным методом. В разных статьяхупоминается, что продолжительность иммобилизации составляет от двух до5шестинедель[51].Некоторыехирургисчитают,чтодлительнаяиммобилизация приводит к увеличению риска развития анкилоза височнонижнечелюстного сустава и предпочитают сокращать время иммобилизации.[138].

Точная причина анкилоза пока не объяснена, но теоретически –кровоизлияние в полость сустава из-за травмы, гематома и последующийфиброз могут быть причиной развития анкилоза [104]. Таким образом, былобы разумно предположить, что анкилоз височно-нижнечелюстного суставаявляется результатом прямой травмы суставной капсулы или головкимыщелкового отростка, поэтому риск развития анкилоза у пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти выше, чем у пациентов спереломами других отделов нижней челюсти.Несмотря на высокую частоту встречаемости пациентов с даннымзаболеванием и большое количество проведенных исследований на эту тему,остаются актуальные для изучения вопросы: усовершенствование материаловдля остеосинтеза фрагментов мыщелкового отростка, усовершенствованиеметодов лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти с учётом топографии переломов, смещения отломков; обоснованиехирургического доступа для проведения операции «остеосинтез мыщелковогоотростканижнейчелюсти»,снижениерискаразвитияосложненийхирургического метода лечения пациентов с данной патологией.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯСовершенствование лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростканижнейчелюстисприменениемусовершенствованныххирургических доступов и новых методов фиксации фрагментов.6ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.

Определить анатомо-топографические характеристики фрагментов припереломах мыщелкового отростка нижней челюсти.2. Обосновать выбор хирургического доступа для проведения операции«остеосинтез мыщелкового отростка нижней челюсти».3. На основании полученных данных разработать, обосновать и внедритьвклиническуюминипластины,практикунаиболееинструментыиэффективныеметодылечениятитановыепациентовспереломами мыщелкового отростка нижней челюсти.4. Выявить основные причины осложнений лечения пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ1. Обосновано применение внутриротового хирургического доступа дляпроведения операции «остеосинтез мыщелкового отростка нижнейчелюсти» у пациентов с переломами основания или шейки мыщелковогоотростка нижней челюсти.2.

Обосновано применение наружного усовершенствованного предушногохирургического доступа для проведения операции «остеосинтезмыщелкового отростка нижней челюсти» у пациентов с переломамиголовки мыщелкового отростка нижней челюсти.3. Обосновано применение метода остеосинтеза мыщелкового отростканижнейчелюстисэндовидеоассистированиемупациентовспереломами мыщелкового отростка нижней челюсти.4. Разработаны, обоснованы и внедрены новые конфигурации титановыхминипластин для проведения операции «остеосинтез мыщелковогоотростка нижней челюсти».5. Выявлены основные причины осложнений лечения пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти.6. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с переломами7мыщелкового отростка нижней челюсти.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯРазработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практикуусовершенствованные средства фиксации фрагментов у пациентов спереломамимыщелковогоотростканижнейчелюсти.Повышенаэффективность лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти за счет разработки усовершенствованного алгоритмахирургическоголечения.Усовершенствованаметодикахирургическихдоступов у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.Результаты настоящей работы позволяют минимизировать риск какинтра-, так и послеоперационных осложнений лечения пациентов спереломами мыщелкового отростка нижней челюсти.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.

Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти чаще встречаются умужчин в возрасте 18-30 лет и, как правило, являются следствиембытовой травмы.2. Современныесредстваматематическогоанализапозволяютразработать и внедрить в клиническую практику средства фиксациифрагментовпереломамыщелковогоотростка,отвечающиефункциональным нагрузкам в данной области и обеспечивающиестабильную фиксацию.