Диссертация (Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в развитии акушерских и перинатальных осложнений), страница 13

Вычислялись критерий Стьюдента (t) и достоверность двух среднихвеличин. Сравнение непараметрических величин проводилось на основе критерияМанна-Уитни.Описаниеколичественныхпоказателейпроводилосьсиспользованием среднего значения и стандартного отклонения. При построенииграфиковсреднееарифметическоеобозначалосьточкой,медиана–горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах – прямоугольником,минимальные и максимальные значения обозначались вертикальными отрезками.Корреляционный анализ осуществлялся с использованием метода ранговойкорреляции по Спирмену.

Определние возможности прогнозирования целевойколичественной переменной на основе нескольких независимых факторовосуществлялось методом однофакторного или множественного регрессионногоанализа. Для оценки качества построенных прогностических моделей применялсяROC-анализ:осуществлялосьпостроениеROC-кривой,определялисьоперационные характеристики: AuROC, чувствительность, специфичность иэффективность. Для оценки диагностической точности целевых показателей былапроведена оценка абсолютных и относительных рисков с расчетом значимостикаждого фактора с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона.Статистическая значимость фиксировалась на уровне вероятности ошибкир<0,05.2.3.

Программа исследованияРабота проводилась в 3 этапа. На I этапе в исследование включено 180женщин, у которых беременность была прервана в I триместре. Исследуемыйконтингент был разделен на две группы. Контрольную группу составили 90здоровых беременных, у которых было проведено инструментальное прерываниебеременности на сроке 7-10 недель. В основную группу вошли 90 женщин, укоторых был диагностирован несостоявшийся выкидыш на сроке 7-10 недель.Критерий выбора срока беременности определен морфологической особенностью73сосудов третичных ворсин, которые формируются к 7 неделе беременности и догестационного срока 10 недель в составе своей стенки не содержат перицитов, чтообеспечивает исследование состояния эндотелия хориона плода, отождествляятолщину стенки фетального капилляра с толщиной эндотелиоцита.

У всехженщин проводены все регламентированные лабораторные и инструментальныеисследования (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю«Акушерство и гинекология»). Дополнительно для оценки состояния эндотелияпроведено исследование ряда биохимических показателей сыворотки крови имочи:1)Высокочувствительный С-реактивный белок сыворотки крови,определяемый методом иммунотурбидиметрии.

С-реактивный белок –представитель группы белков, участвующих в острой фазе воспаления.СинтезС-реактивногоцитокинами:белкарегулируетсяинтерлейкином–1,провоспалительнымиинтерлейкином–6,ФНО-α.С-реактивный белок относят к маркерам дисфункции эндотелия: влитературе убедительно доказана связь СРБ с поражением сосудистойстенки, а также его непосредственное участие в этом процессе [100].2)ФакторфонВиллебранда–гликопротеин,синтезируемыйэндотелиоцитами. Уровень фактора фон Виллебранда свидетельствует осостоянииреологическихсвойствкрови.Повышениеуровняиактивности фактора фон Виллебранда в плазме крови происходит пристимуляции или повреждении сосудистого эндотелия, индукции адгезиии агрегации тромбоцитов [14].3)Микроальбуминурияклубочках,–показательдемонстрирующийнарушениясостояниефильтрациипочечноговэндотелия.Микроальбуминурия маркирует экскрецию почками альбумина в такихколичествах, которые невозможно определить с помощью стандартныхметодов. МАУ диагностируют при концентрации альбумина 25-30074мг/суткиМикроальбуминуриярасцениваетсякакодиниздиагностических признаков поражения эндотелия [54].4)Белок р53 – это транскрипционный фактор, регулирующийклеточный цикл.

Апоптоз является основным механизмом гибелиэндотелиоцитов [27]. Ключевым моментом в механизме апоптозаявляется разрушение молекулы ДНК. Белок р53 способен реагировать наполомки в ДНК, активируясь и запуская процесс деструкции клетки. Вслучае отсутствия повреждений ДНК белок р53 неактивен, в случаеповреждения ДНК белок р53 активизируется, и его уровень в плазмекрови увеличивается.

Концентрация белка р53 характеризует активностьпроцессов апоптоза в организме.Увсехбеременныхэндотелиальнойдисфункциипроводиласьспомощьюцитологическаяподсчетадиагностикаколичествапериферической крови по методике J.Hladovec и соавт. [154].ДЭКвУ каждойпациентки подсчет ДЭК проводился на 10 цитологических препаратах в камереГоряева.У 180 пациенток в исследуемых группах осуществлена компьютернаяморфоденситометрия десквамированных эндотелиоцитов периферической крови.У каждой пациентки в автоматическом режиме проведена компьютернаяморфденситометрия 100 оптических объектов ДЭК периферической крови.Для оценки состояния эндотелия у плодапроводилась морфометрияхориальных сосудов. Материалом исследования служил ворсинчатый хорионсоскобов 7-10-ти недель беременности.

Комплексом методик исследовано 180препаратов ворсинчатого хориона полученных при выскабливании полости маткиу исследуемых женщин. У каждой пациентки осуществлена морфо- и цитометрия10 оптических объектов сосудов ворсинчатого хориона плода. Полученныерезультаты подвергались статистическому анализу (таблица 1).75Подсчет количестваДЭКМорфоденситометрияДЭКМорфометрия сосудовворсин хорионаОпределениемикроальбуминурииОпределение белка р53Определение факторафон ВиллебрандаОсновнаягруппа, n=90909009000900333333Контрольнаягруппа, n=90909009000900181818Всего1801800180001800515151Группы сравненияКлинико-статистическоеисследованиеТаблица 1 – Программа I этапа исследования (N=180).IIэтапбеременностиисследованияизаключалсяперинатальногоисходавизучениинаосновепрогнозовтеченияморфометрическогоисследования ДЭК периферической крови у женщин в I триместре беременности.У 163 пациенток с одноплодной беременностью проанализировано течение I, II иIII триместров, своевременных родов, а также состояние 163 доношенных детей иих катамнез на первом году жизни.

В I группу вошли 74 беременных, у которых вI триместре средний диаметр ДЭК составил более 40 мкм. II группу составили 45беременных, у которых средний диаметр ДЭК в I триместре был от 30 до 40 мкм.В III группу вошли 44 беременные, у которых средний диаметр ДЭК в I трместресоставил менее 30 мкм. Изучены возраст, образ жизни и вредные привычки,анамнез, соматическое состояние. Исследовано течение I, II и III триместровнастоящей беременности, течениесвоевременных родов, проанализированосостояние 163 доношенных новорожденных детей, а также их катамнез на первомгоду жизни (таблица 2). В результате осуществлен анализ прогностическогокачестваразработанной нами технологии морфометрической диагностикиэндотелиальной дисфункции на основе исследования показателей материнской,перинатальной и детской заболеваемости.76Таблица 2 – Программа II этапа исследования (N=163).ГруппысравненияКлиникостатистическоеисследованиебеременныхКлиникостатистическоеисследованиедетейМорфоденситометрия ДЭКI группа, n=7474747400II группа, n=4545454500III группа, n=4444444400Всего16316316300На III этапе исследования проведен анализ применения гормональной,антиагрегантной и антикоагулянтной терапии во время беременности.

Всего на IIIэтапе исследования изучено применение вышеуказанной терапии у 276пациенток.В анализ влияния терапии препаратами прогестеронана состояниеэндотелия у беременных с помощью разработанного метода морфоденситометрииДЭК включено 174 женщины. В основную группу вошли 66 пациенток,принимавшие препараты синтетического или микронизированного прогестерона.Контрольную группу сформировали 108 женщин, у которых на моментисследования не проводилась терапия препаратами прогестерона (таблица 3). Увсех исследуемых проведена морфоцитометрическая диагностика эндотелиальнойдисфункции. У 84 женщин в исследуемых группах осуществлено исследованиеконцентрации высочувствительного С-реактивного белка (hs-СРБ) в сывороткекрови.77Основнаягруппа, n=66Контрольнаягруппа, n=108ВсегоВисследованиеОпределение hs-СРБМорфоденситометрияДЭКИзмерение количестваДЭККлиникостатистическаяхарактеристикаГруппысравненияТаблица 3 – Программа III этапа исследования (применениепрепаратов прогестерона) (N=174).666606600361081080108004817417401740084влиянияантиагрегантнойтерапиинасостояниеэндотелиальной системы у беременных было включено 140 женщин.

В основнуюгруппу вошли 74 беременные, принимавшие дипиридамол, в контрольную – 108женщин, у которых не проводилась антиагрегантная терапия на моментисследования. У всех пациенток проведена морфометрическая диагностикаэндотелиальной дисфункции согласно разработанной нами технологии оценкипоражения эндотелиоцитов. Также у всех женщин проанализировано состояниегемостаза, исследовались следующие лабораторные показатели: активированноечастичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген,международное нормализованное отношение, среднее количество тромбоцитов исредний объем тромбоцита (таблица 4).78МорфоденситометрияДЭКИсследованиекоагулограммыИсследованиетромбоцитовВсегоИзмерение количестваДЭКОсновнаягруппа, n=74Контрольнаягруппа, n=66Клинико-статистическаяхарактеристикаГруппысравненияТаблица 4 – Программа III этапа исследования (применениедипиридамола) (N=140).74740740074746666066006666140140014000140140На этапе исследования влияния антикоагулянтной терапии на состояниеэндотелия у беременных в работу было включено 30 женщин, у которых приобследовании выявлены маркеры наследственных тромбофилий.