Диссертация (Электрофизиологические и хронобиологические методы в ранней диагностике поражения миокарда (по данным обследования в Ливане и РФ)), страница 5

В работе Иванова Г. Г., Агафошиной Е. В.,Печерских А. А., Гази Халаби (2013) приводятся следующие данные"специфичностьдепрессиисегментаSTвкачествекритерияположительной пробы в диагностике коронарной болезни сердцасоставляют: 23-100% (в среднем 68 %) и 17-100% (в среднем 77 %)соответственно. Причем негативные результаты иногда не отрицаютдиагноз ИБС". Традицонная проба с дозированной физической нагрузкойпозволяет поставить диагноз при выраженном атеросклеротическомпроцессе и неидентифицирует незначительный склероз [11, 336].В настоящеевремядлядиагностикииконтролялеченияприменяются такие нагрузочные тесты как: сцинтиграфия миокарда сТс99mизонитрилом,эхокардиография,изотопнаясовмещенныеповентрикулография,показаниям,сстресс-применениемчреспищеводной электрической стимуляции, с фармакологическимипробами –дипиридамолом [129, 309, 336].Унекоторыхбольныхстресс-эхокардиографияявляетсямалоинформотивным тестом из-за плохой визуализация эхо-сигнала [118,129].30В целом визуализирующие стресс-методы не всегда доступны,трудоемки и применяются в основном, как дополнительные методы длядиагностики [97, 298 ].

Тесты с фармакологическими пробами и пробамис физической нагрузкой вполне сравнимы [94, 182].1.4.Внезапная сердечная смертьНа протяжении веков и до сих пор, внезапная сердечная смертьпугает своей внезапностью, атакует своих жертв в любое время, в любомместе, независимо от сословных различий и уровень развития медицины.Внезапная сердечная смерть (ВСС), составляет около 90 % случаевсмерти [49, 397].Фатальные нарушения ритмы в виде фибрилляции желудочковявляются основным механизмом синдрома внезапной сердечной смерти.Причины внезапной сердечной смерти могут быть: Ишемическая болезньсердца (острый коронарный синдром и хроническая ИБС), котораясоставляет около 80 % ВСС, кардиомиопатия (гипертрофическая,дилятационная)[135],клапанныепороки,воспалительныеиинфильтративные - 10–15%, болезни миокарда - 5 % и прочие причины(врожденный синдром удлиненного интервала QT, функциональнаяпатология, идиопатическая фибрилляция желудочков и т.д) составляют 7% [319].«Микроаномалий ЭКГ», который может привестик опаснымжелудочковымаритмиям,хорошопоказываетстандартнаяэлектрокардиография.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка можетпротекать с синдромом Бругада (СБ), сопровождаясь, замедленной31деполяризацией в области выводного тракта правого желудочка свозникающей эпсилон-волной — eW [139].1.5.Синдром удлиненного интервала QTЭлектрическаянестабильностьмиокардасовровождающаяся,негомогенностью процессов реполяризации в желудочках в некоторыхслучаях приводит к возникновению серьезных нарушений ритма сердца ираспознается как, вариабельность длительности интервала QT [20, 29, 60, 67,132, 241, 239, 355].Вариабельность длительности интервала QT в различных отведенияхстандартной ЭКГ, была отмечена впервые F.N.

Wilson еще в 1931 году. В 1966Dessertenne F, впервые показал связь между удлинением интервала QT иполиморфнойЖТ,котораянекупироваласьантиаритмическимисредствами. В 1990 г. C.P. Day с соавт. выдвинули гипотезу, что разница вдлительности максимального и минимальногозначенияинтервала QTстандартной ЭКГ, названная дисперсией интервала QT (QTd) (при коррекции счастотой сердечного ритма QTcd), в некоторой степени отражает негомогенность процессов реполяризации и может быть использована как неинвазивныймаркераритмогенногориска.Результатыдальнейшихисследованийподтвердили эту гипотезу.

[68, 74, 333].Увеличение длительности интервала QT на ЭКГ в различных отведенияхмогут быть мерой негомогенности процессов реполяризации миокарда, чтоможет представлять субстрат для возникновения опасных для жизнижелудочковых тахиаритмий [147, 318, 367].Синдром удлиненного интервала QT само по себе не опасно, он может сопроважд(ЖТ) с нестабильной, непрерывно меняющейся формой комплекса QRS,32которая может трансформироватся в фибрилляцию желудочков и можетбыть причиной синкопальных состояний и ВСС [72, 245].Одной из причин дисперсии интервала QT, можно cчитатьнарушение реполяризации в разных отделах правого и левого желудочка.В норме значение дисперсии интервала QT составляют 21-51 мс, послеперенесенного инфаркта миокарда c последующим кардиоcклерозомдисперсия QT равна 60-80 мс, а при cиндроме удлиненного QT - 151-200мс [186].Однако, есть работы, в которых показано, что гораздо большеошибок возникает при оценке корригированных значений, чем прииспользовании истинных значений дисперсии QT интервала [74.

144, 145].Электрокардиография имеет важное значение в диагностике основныхклиническихвариантовсиндрома.Увеличениепродолжительностиинтервала QT более, чем на 50 мс по отношению к нормальным значениямдля данной ЧСС должно насторожить в плане исключения синдромаудлиненного интервала QT [245, 326].1.6. Электрическая нестабильность миокардаСердцеобладаеттремябиоэлектрическимифункциями:возбуждение, проведение, и автоматизм, успешное взаимодействиеданных функций приводит к четвертой функции – сократимости.Перечисленные функции вместе со способностью сердца возвращаться ксвоему уровню функционирования, несмотря на различные внешниевоздействия [17] определяют понятие электрической нестабильностимиокарда.

Нарушение образования импульса и/или его передачи приводитк его механической несостоятельностисердечной мышцы, и возможностиразвития неожиданной катастрофы, в виде возникновения фатальных33нарушенийэлектрическойдеятельностисердца(желудочковыетахикардии и ФЖ, пароксизмы МА) [71, 76, 88, 236, 237, 322, 323, 284].Патологическиеразличнымиизменениянарушениямивмиокардеэлектрическойсопровождаютсяактивностисердца,этотрактуется как элемент прогноза, так как все эти патологическиеизменения прогностически неблагоприятны в плане возникновенияфатально опасных нарушений ритма. Это прогностически значимоеопределение является основойпонятия электрической нестабильностимиокарда [7].Возникновение в миокарде высокочастотного очага эктопическойактивности может привести к развитию фибрилляции желудочков,независимо оттого, что явилось причиной возникновения этого очага:остраяишемиямиокарда,механическаятравмаприоперации,электрическое раздражение, интоксикация и т.д.

Поэтому электрическаянестабильность миокарда это обычная реакция миокарда на воздействиепроаритмическихфакторов,электрофизиологическихфундаментальныхприводящихсвойствсердечнойбиоэлектрическихкмышцы,процессов,изменениюнарушениюпроисходящихнамембранах специализированных клеток, что клинически приводит кнарушениям ритма сердцаи развитию фатальных кардиальных событий[160].1.7. Электрофизиологические методики оценки функциимиокарда в современной медицине.1.7.1.

Электрокардиография.34Одним изнаиболее традиционных методов исследования сердечно сосудистой системы является электрокардиография [53, 136, 193, 384],однакосуществующий метод стандартной ЭКГ-диагностики за 107 летприменения значительно исчерпал свои возможности по повышениюдиагностических возможностей [80], тем не менее внезапная сердечнаясмерть прдолжает расти и холтеровское мониторирование показывает, чтооколо 35% здоровых людей имеют преходящие изменения зубца Т [47, 50,55, 78].Поэтому для раннего выявления ишемических изменениймиокарда, надежного прогнозирования опасных аритмий и нарушенийэлектрофизиологических свойств миокарда, ЭКГ-диагностикаостаетсяaктуальной методикой [136].Невероятноэлектрофизиологии,быстрыйинформационныйбиофизики,информатики,прогрессматематическогомоделирования и компьютерных технологий способствует и развитиюэлектрокардиологии, которая в настоящее время далеко ушла оттрадиционного клинического применения 12 ЭКГ-отведений.

[52, 56, 57,69].В настоящее время компьютерные программы изпользуемые прианализе результатов позволяют оценить состояние структуры сердца итела [39, 40, 89, 133, 188, 189]. Информация, не доступная при стандартныхметодах анализа ЭКГ сигнала, стала доступной для комплексной оценкисостояния сердца как в норме так и при патологии. [109, 345, 384].1.7.2.Новыеметодикидиагностики35электофизиологическойДо сих пор наш анализ касался традиционных методов класическойлектрокардиографии,которыеисегодняявляютсяважнейшимкомпонентом диагностики в повседневной клинической практике длядиагностики ишемии, некроза миокарда и оценки электрических свойствмиокарда.

К современным методам анализа кардиодиагностики относятся:метод дисперсионного картирования (ДК) с анализомдисперсииинтервалов Q-T, QRS и T зубца, альтернации зубца Т – ТWA (T-WaveAlternans), турбулентности сердечного ритмаи сигнал-усредненныйанализ [67, 69, 107, 148, 255, 326, 382].Ранее мы проанализировали макроальтернации зубца Т (TWA)(значенияболее50мкВ),теперьжеостановимсянаанализемикроальтернации (1-30 мкВ) [80, 146].С начала изучения микроальтернации зубца Т (MTWA) прошлооколо 35 лет [255]. Представление омикроколебаниях зубца Т вдиапазоне 1…30 мкВ стало возможным с момента микропроцессорнойобработки данных и использования цифровой ЭКГ. В последовательныхсокращенияхсердца стали регистрировать микроальтернации, какмикроколебания ЭКГ-сигнала.

Размах микроальтернаций может быть надва порядка меньше амплитуд зубцов стандартной ЭКГ. При анализе Тзубцов средние амплитуды микроальтернаций составляют ~2…15 мкВ,причем исходные амплитуды T-волн составляют 0,3, 04…0,7 мВ, т.е.300…600, 700 мкВ.МикроальтернацииЭКГпозволяютоценитьскрытые,патологические изменения миокарда. Данные анализа микроальтернацийпредназначены для прогнозирования патологических состояний миокардана доклиническом периоде развития заболевания [38, 79, 168, 169, 213, 236,237].36Ричардом Верье и Брюсом Нирингом из медицинского центраHarvard Medical School был предложен алгоритм временного методаизмерений MTWA.

Значения TWA выражаются в микровольтах ирассчитываются по максимальной разнице значений амплитуды зубцов Тчетных и нечетных сокращений (beat-to-beat). При анализе “beat-to-beat”,учитывалиськолебаниячастотысердечныхсокращений,которыекоррелируют с частотой дыхания и колебания амплитудных и временныххарактеристик структуры кардиоинтервалов (P-Q, QRS, QT, T и RR) [99,101, 107, 189, 322].Srivathsan Krishnamachari (2001) писал, что " наиболее простой, ихронологически первоочередной способ регистрации микроальтернацийвключает измерение разности между синхронными значениями амплитудв текущем и предыдущем однотипных зубцах ЭКГ, например, в Т-зубце.Этот способ анализа часто называют «от удара к удару» (from beat-tobeat). Между вероятностью фибрилляции желудочков и наличиемпериодических микроколебаний разностного сигнала с основной частотой,приблизительновдваразаменьшейЧССбылаустановленакорреляционная связь.