Диссертация (Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у лиц старческого возраста), страница 8

По результатам исследований, по шкале45SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey) эндопротезирование считается одной изсамых эффективных медицинских технологий [219; 223; 261].Учитывая определенный риск общих осложнений, некоторые специалисты«для пациентов в возрасте 75–80 лет предпочитают воздерживаться отэндопротезирования» [169; 193; 261; 287; 290; 303]. Однако «в настоящее времявнашейстранеотношениехирургическогосообществактотальномуэндопротезированию стало изменяться в сторону расширения показаний дляэтого метода лечения» [28].

Основные разногласия касаются возраста, в которомрациональнопроведениетотальногоэндопротезированиятазобедренногосустава, теперь проходят в границах 65–75 лет.Многие авторы утверждают, что около 30% пациентов, после остеосинтезашейки бедренной кости, нуждаются в повторных хирургических вмешательствахиз-за формирования ложного сустава, остеонекроза головки бедра, вторичногосмещения отломков и миграции фиксаторов [77; 96; 98; 105; 281; 295].Длительная разгрузка тазобедренного сустава после остеосинтеза шейкибедренной кости, ходьба с дополнительной опорой становятся существеннымиотрицательными недостатками в старческом возрасте.

Для старшей возрастнойкатегории больных это существенная проблема. Другая часть пациентов простоне может выполнить это требование по вполне объективным причинам [5; 82;111; 126]. Часть исследователей приходит к выводу, что «старику с переломомшейки бедренной кости легче перенести тотальное эндопротезированиетазобедренногосустава,покаоннеобессилендлительнымпериодомограничения подвижности и постоянным приемом анальгетических препаратов»[37; 127; 138; 143; 145].«В последние годы в литературе достаточно много информации ототальном эндопротезировании тазобедренного сустава при переломах шейкибедра у пожилых пациентов.

Здесь есть в достаточном количестве сторонников ипротивниковцементнойибесцементнойфиксацииэндопротезов»[28].Преимуществом цементной фиксации компонентов эндопротеза является46возможностьраннейактивизациипациентасполнойнагрузкойнаоперированную конечность [119; 155; 156].D. A. Delaurentis и соавт. (1992) настаивали на выполнении тотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава только активным пациентам; укоторых выявлены дегенеративные изменения в области головки бедра [215].

R.Karuppal (2016.) проанализировал результаты лечения 166 пожилых больных,которым выполнили ТЭТС по поводу ПШБК и получил хорошие результаты снебольшим количеством осложнений. Автор пришел к выводу, что подобныеоперации с цементной фиксацией компонентов эндопротезов необходимовыполнять активным пациентам [254].Ряд авторов придерживается другой точки зрения. A.

Aljurayyan и соавт.(2016) сообщил, что после ТЭТС по поводу ПШБК через 3,5 года в 30% случаевпроизведена ревизия, а в 27% случаев пациентов беспокоила боль воперированном суставе и были выявлены признаки асептического расшатываниякомпонентов эндопротеза [211].В НИИТО им. Р. Р. Вредена за 2007-2012 годы по данным регистраэндопротезирования тазобедренного сустава за пять лет выполнено 15132операции, из них 11648-первичных и 1777 ревизионных операций.

Отмечаетсятенденция к увеличению среднего возраста пациентов, как при первичном, так иревизионном эндопротезировании тазобедренных суставов [30].Первоочередной целью оперативного лечения переломов шейки бедреннойкости является восстановление утраченной двигательной активности пациента ивозможность передвижения с опорой на оперированную конечность. Встарческом возрасте достичь этой цели можно с помощью эндопротезированиятазобедренного сустава.A. Wentzensen с соавт.

(1997) проанализировали результаты 1041 случаяТЭТС при ПШБК. Установлено, что средний возраст пациентов равен 68,7 лет.Соотношение цементных и бесцементных эндопротезов составило 7:1. Срокинаблюдения – до 9 лет. Хорошие результаты получены у 96,7%. Смертностьснижена до 0,9%, ревизия эндопротеза выполнена – 1,2% [325]. Широкое47применение бесцементных эндопротезов у 553 активных пациентов припереломах шейки бедра при среднем сроке наблюдений 8 лет отмечено у 98%[325].Возникающиеосложненияпослетотальногоэндопротезированиятазобедренного сустава, часто имеют выраженный болевой синдром, которыйсоздает неблагоприятный фон и оказывает изнуряющее действие на защитныесилы организма [79; 96; 98; 177]. Особое внимание уделяется клиническому,лабораторному, инструментальному обследованию пациента, его подготовке кнаркозу и хирургическому лечению, предоперационному планированию самойоперации, тактике послеоперационного ведения и реабилитации.

О сложностипроблемы свидетельствует анализ литературных данных [73; 101; 143; 163; 177;1864 191].Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в старческомвозрасте носит технически более сложный характер, если пациент перенестравму или хирургическое вмешательство на проксимальном отделе бедра.

Этосвязаносдеформациейпроксимальногоотделабедра,наличиемпослеоперационных рубцов, удлиняющих время операции, увеличивающихколичество неблагоприятных осложнений в послеоперационном периоде [7; 9;70; 91; 134; 178].Осложнения после тотального эндопротезирования – обширная и важнаятема в исследованиях многих авторов, которая находит отражение вотечественной и зарубежной литературе.

Появление новых материалов,технологий эндопротезирования, разработка хирургических доступов позволилив целом улучшить результаты лечения. Однако, с увеличением количестваопераций, расширением показаний к ним, сложностью и длительностью леченияпроводятся дальнейшие исследования для предупреждения неблагоприятныхисходов.По данным литературы, отечественные и зарубежные исследователивыделяют общие, системные и местные послеоперационные осложнения.48Местные осложнения, в зависимости от времени возникновения, делятсяна ранние и поздние.

К ранним относятся: вывих, нагноение, диафизарные иперипротезные переломы, повреждение сосудисто-нервного пучка. Позднимосложнениями считаются: гетеротопическая оссификация, расшатывание инестабильность компонентов эндопротеза.Нагноение послеоперационной раны, по данным различных авторов,происходит в 0,2–4,8% наблюдений [20; 55; 59; 85; 118; 119; 121; 201]. В такихслучаях раннее ревизионное вмешательство может предотвратить негативныйисход.

R. D. Russell и M. H. Huo (2013), Т. Винклер и соавт. (2016) пришли квыводу, что процент гнойных осложнений после тотальной артропластикитазобедренного сустава составляет около 4–5% [55, 295].По мнению Н. В. Корнилова и соавт. (2004) вывих эндопротеза встречаетсяот 0,8% до 11% [65]. Н.Г. Захарян (2008) установил, что в течение первогомесяца после операции произошло 28 вывихов (58,3%), а частота рецидивныхвывихов составила 37,5 %. Вычисление частоты вывихов для каждой возрастнойгруппы показало более высокую частоту (7,7%) у пожилых пациентов (80-89лет) [49].Сосудистые и неврологические нарушения после эндопротезированиямогут скомпрометировать любое хирургическое вмешательство.

Частота этихосложнений, по мнению некоторых авторов, составляет от 0,3% до 3% [40, 215,295]. K. A. Ecol и соавт. (1997) выявили частоту повреждения нервов в 2,13%случаев, при ревизии она увеличивается до 8,5%. Сосудистые повреждениявстречаются в 0,3% случаев [235]. По мнению большинства авторов,повреждение сосудов чаще происходит при ревизионном эндопротезировании.Восстановлениецелостностиповрежденныхсосудовосуществляетсяпроведением экстренного хирургического вмешательства с применениеммикрохирургической техники.Интраоперационное повреждение нервов встречается достаточно редко.Ономожетбытьсвязанноснарушениемтехнологииоперацииилитравматичными манипуляциями.

В этом случае пациенты требуют наблюдения в49течение длительного времени. Они получают лечение у невролога иреабилитолога [111; 126].Переломы диафиза бедренной кости и околопротезные переломыотносятся к тяжелым осложнениям эндопротезирования тазобедренного суставау пациентов любого возраста. В старческом возрасте они могут привести ксамому неблагоприятному исходу.

Johnsson R. и соавт. (1984), J. S. Daurka исоавт. (2014) выяснили, что при бесцементном эндопротезировании частотапереломов бедренной кости достигает 8% [209; 229]. По данным из другихисточников литературы, это повреждение при бесцементной имплантациикомпонентов эндопротеза составляет 2%, а при цементной менее 1% [219; 248].При переломах со смещением, необходимо выполнить дополнительнуюстабилизациюфрагментов.Приперипротезныхпереломахтребуетсяревизионное эндопротезирование с цементной фиксацией.Ранняя или поздняя нестабильность компонентов эндопротеза в настоящеевремя является серьезной проблемой ортопедии. Выделяют септическую иасептическую нестабильность. Для каждого типа нестабильности существуетразличная лечебная тактика.С ростом количества операций по замене тазобедренных суставов напервый план выходит проблема расшатывания имплантата после первичногоцементного или бесцементного тотального эндопротезирования и возникаетнеобходимость ревизионного вмешательства.

Авторы обращают внимание на то,что отсутствие жалоб чаще характерно для нестабильности вертлужногокомпонента.исследованием.ОнодолжноНаличиебытьболевогоподтвержденосиндромарентгенологическимхарактернодлямиграциибедренного компонента. При септической нестабильности рекомендуетсяудаление эндопротеза, санация очага инфекции и через 4–6 недель возможноревизионное эндопротезирование [66; 71; 117].T. Paavilainen (1997) изучал результаты лечения 553 пациентов, которымбыло выполнено ТЭТС. Он установил, что в 2,1% случаев возникланестабильностькомпонентовэндопротезаипотребоваласьревизионная50артропластика [276]. Orlic D.

и соавт. (1997) изучили результаты 500 операцийтотальногоэндопротезированиятазобедренногосуставасцементнойибесцементной фиксацией компонентов в сроки от 7 до 10 лет и отметили, чторевизия бесцементных эндопротезов потребовалась в 15% случаях [272]. Прицементной фиксации компонентов эндопротеза необходимость в ревизиивозникла в 1,5% случаев.

Появление боли при нагрузке в оперированном суставев раннем и позднем периоде выявлено в 4% случаев [86; 186; 266]. По данныммногочисленных публикаций установлено, что смещение ножки эндопротеза вдистальном направлении считается основным признаком нестабильностиэндопротеза [175; 181; 184]. Важнейшим фактором, который способствуетразвитию нестабильности вертлужного компонента, многие авторы отмечаютповышенный износ полиэтилена [123; 197; 204; 206].