Диссертация (Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у лиц старческого возраста), страница 5

К ослаблениютрабекул приводит остеопороз. Если процессы ремоделирования кости снижены иколичествомикропереломовтрабекулпревышаетопределенныйвозникает каскад стрессовых переломов на фоне обычных нагрузок [299].4Ward F.O. Outlines of human osteology. London, 1838.уровень,24При субкапитальных переломах возможно внедрение кортикального слояшейки бедренной кости в трабекулярную структуру головки. Что касаетсятрансцервикальных переломов, то они не могут быть вколоченными [226].О важной роли в возникновении переломов шейки бедренной костисвидетельствуютэндогенныефакторы,которыеприводяткизменениюгормонального фона.

В постменопаузальном периоде скелет каждый год теряет до1% органической и неорганической основы [10; 69; 70; 74; 170; 216; 272].Радионуклидное исследование с применением дифосфонатов технецияприменяется для оценки прогноза консолидации и выявления остеонекрозаголовки [319]. R. Alberts и соавт. (1987) изучали состояние кровообращения вголовке бедренной кости через одну, шесть и двенадцать недель после операции ипришликвыводу,чтоинтенсивностьнакоплениярадиофармпрепаратасвидетельствует о нормализации кровообращения головки бедра и хорошемпрогнозе консолидации [210]. T. Hirano и соавт.

(1987) получили похожие данныесцинтиметрии и гистологических исследований при переломах шейки бедреннойкости у 20 прооперированных больных. «При наличии участков некроза,повышение радионуклидной активности они связывают с интенсивностьюостеобластической реакции» [232].Alberts R. и соавт. (1987) изучили данные сцинтиметрии костного мозга икостной ткани при переломах шейки бедренной кости, при замедленномсращении переломов III-IV стадии по Garden и обнаружили низкое накоплениерадиофармпрепарата.«Показателинакопленияизотопавретикулоэндотелиальной системе были более информативными при несросшихсяпереломах» [210].

B. Strömqvist и соавт. (1993) с помощью эмиссионнойтомографии оценивали аваскулярный некроз головки бедренной кости послевнутривенного введения метилен-дифосфоната технеция 99 м. Метод показалбольшую чувствительность при нахождении мелких участков некроза головкибедреннойкости,которыенебылирадионуклидном исследовании [308].выявленыранеепристандартном25В предоперационном периоде степень нарушения гемодинамики в головкебедреннойкостиможноизучитьприсканированииирадионуклидномисследовании [319].

Интенсивное накопление радиофармпрепарата через двенедели после остеосинтеза свидетельствует о достаточном кровоснабженииголовки бедра. Н. А. Шестерня и соавт. (2005) провели исследования на большомклиническом материале и подтвердили эти данные [182]. Объективным идостоверным является денситометрическое исследование для изучения различныхаспектов костной ткани [74; 216].Б. Ш.

Минасов и соавт. (2016) проанализировали результаты оперативноголечения ПШБС в условиях адекватной репозиции и остеосинтеза. Несращениеперелома выявлено в интервале 23–37%, а аваскулярный некроз составил 11–19%.Установлено, что более высокую степень риска развития аваскулярного некрозаголовки предполагают переломы шейки со смещением отломков, и менеепереломы без смещения [134].L. Basset и соавт. (1997) сообщили об эффективности ЯМР-томографии приизучении и выявлении очагов нарушения кровообращения в головке бедреннойкости.

Ограничение методики касается наличия металлических фиксаторов вкостной ткани шейки и головки бедра [264].T. Hirano и соавт. (1987) установили совпадение результатов данныхсцинтиграфического и гистологического методов при переломах шейки бедра,изучаяморфологическиеирадионуклидныеданныеприоднополюсномэндопротезировании [232].Зоря В. И. (1994) с целью раннего выявления посттравматическогоасептического некроза головки бедренной кости подтвердил эффективностьсцинтиграфического исследования, компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии [41].Общеизвестно, что из-за анатомо-физиологических и биомеханическихособенностей консервативное лечение при ПШБС со смещением отломковнеэффективно.

Важнейшим условием консолидации перелома шейки бедренной26кости является сочетание основных условий: хорошее сопоставление отломков,межотломковая компрессия и продолжительная фиксация [180; 190; 296].Для лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости применяютсяразличные операции, направленные на стабилизацию отломков. Ранняя и точнаярепозиция отломков является одним из решающих факторов профилактикинесращения перелома и развития аваскулярного некроза головки бедра.

В 1925году американский хирург Marius Smith-Petersen, на основе высококачественныхсплавов, предложил трехлопастной гвоздь и применил его для остеосинтезашейки бедренной кости (Рисунки 5, 6). В 1931 году M. N. Smith-Petersen ссоавторамиопубликовалиданныеоположительныхисходаху83%оперированных пациентов [305; 306]. Метод получил широкое распространение утравматологов во всем мире. В течение многих лет травматологи и ортопедыуспешно применяли этот фиксатор, но при оценке отдаленных результатовкаждыйизисследователейанализировалпричинынеудовлетворительныхрезультатов.Трехлопастной гвоздьРисунок 5 – Остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем27Рисунок 6 – Трехлопастной гвоздьКаплан А.

В. (1979) пришел к мысли о преимуществе закрытой репозицииперелома шейки бедренной кости и введении фиксатора при помощинаправляющего устройства в заданном направлении (Рисунок 7). Изучалисьнаиболее благоприятные зоны и варианты расположения гвоздя в шейке и головкебедренной кости, в том числе и трансартикулярно [50].В отечественной и мировой литературе появились многочисленныесообщения о применении новых видов фиксаторов. Известна монолитнаяконструкция с шеечно-диафизарным углом 150о и более. Фиксатор обладаетвысокими прочностными характеристиками, но сложен процесс установки его вовремя операции.Рисунок 7 – Рентгенограмма тазобедренного сустава с направляющимустройством А. В. Каплана28Рисунок 8 – Четырехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой и блокирующимустройствомLoDonnell предложил гвоздь повышенной прочности, который обладает Нобразным сечением (Рисунок 9). В английской литературе известен гвоздь Тbeam nail, обладающий повышенными деротационными свойствами.Рисунок 9 – Гвоздь Н-сеченияА.

У. Озеров и Я. И. Крыжановский (1976) в своей работе применялигвоздь таврового сечения [87].В связи с резорбцией костной ткани вокруг трехлопастного гвоздяклиницисты часто сталкивались с проблемой его миграции. Для решения этойпроблемы были применены телескопические конструкции, состоящие изспонгиозного винта в сочетании с диафизарной пластиной (Рисунки 10, 11).29Рисунок 10 – Винт для губчатой кости с диафизарным компонентомВ 1940 году H.

Brigs применил трехлопастной гвоздь в сочетании стелескопируемой конструкцией. В 1955 году W.L. Pugh сообщил об изобретениителескопируемого фиксатора в сочетании с диафизарной пластинкой. Важнымпреимуществом телескопируемых фиксаторов является их универсальность, т. е.один типоразмер может применяться для людей различного телосложения [283].Рисунок 11 – Трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкойJ.

W. Fielding (1980) сравнил результаты лечения с применениемтрехлопастного гвоздя Smit-Peterson (1935–1955 гг.) и телескопируемымфиксатором W. Pugh (1967–1975 гг.) и пришел к выводу о значительныхположительных преимуществах универсальной конструкции [238].W.K. Massie (1964), основываясь на этом постулате, сконструировалтелескопический фиксатор, который был способен удерживать отломки вплотном контакте длительное время [265].30Однако в литературе встречаются различные данные о результативностителескопических конструкций. Некоторые авторы критически относятся к нимиз-за резорбции шейки и прорезывания проксимального отломка. P.

J. Ort и J. LaMont (1984) получили удовлетворительные результаты при остеосинтезетелескопируемой конструкцией в сочетании с двумя стержнями Knowles в 23%случаев [273].S. Sezson и J. T. Lehner (1988) сравнили характер сращения при переломахшейки бедренной кости в зависимости от остеосинтеза спонгиозными винтами ителескопическойгубчатымиконструкцией.винтамиСращениенаблюдаласьв84%переломаслучаев.послеостеосинтезаПриостеосинтезетелескопической конструкцией сращение наступило в 64% случаев [301].В течение длительного времени применение анкерных устройств не привелок решительному улучшению результатов лечения переломов шейки бедреннойкости (Рисунок 12).Я. Н. Родин (1969) изучал результаты остеосинтеза шейки бедренной костификсатором с анкерным устройством Фишкина в отдаленные сроки.

Группапациентов составила 33 человека. Ложный сустав шейки бедренной костинаблюдался у 6 пациентов. Асептический некроз головки бедра выявлен у 4[139].Рисунок 12 – Остеосинтез шейки бедренной кости анкерным фиксатором31B. Strömqvist и соавторы (1993) с помощью радионуклидных исследованийи изучения биопсийных проб пришли к выводу, что четырехлопастной гвоздьРиделя в большей степени нарушает кровоснабжения головки бедра, чемостеосинтез двумя фиксаторами Hansson (1960) (Рисунки 13, 14) [308].

Этоисследование подтверждает мнение M. Catto (1965) о высокой степени рискаразвития аваскулярного некроза при субкапитальных переломах – 66–89% [226].Рисунок 13 – Четырехлопастной фиксаторРисунок 14 – Схема остеосинтеза шейки бедренной кости фиксаторами HanssonB. Strömqvist и соавторы (1993) сообщали, что при применении дляостеосинтеза фиксатора Hansson развитие ложного сустава шейки бедреннойкости отмечено у 12% больных, аваскулярный некроз головки – у 5%.Неудовлетворительные исходы в отдаленные сроки наблюдались у 23% [308].В 1978 году А.

И. Сеппо опубликовал положительные результаты леченияпо применению разработанного им двуплечного шеечного репонатора-фиксатора(Рисунок 15) [146]. Эти результаты не смогли подтвердить другие исследователи32после применения фиксатора Сеппо, т.к. их данные свидетельствуют означительной частоте аваскулярного некроза головки бедренной кости.И. Ю. Каем и А. Н. Шабанов (1965) применяли для остеосинтеза шейкибедренной кости винт с глубокой нарезкой и диафизарной накладкой.