Диссертация (Оптимизация фармакотерапии эпилепсии на основе персонализированного подхода к оценке безопасности лекарственных средств), страница 5

РАМН В.К. Лепахина был образованФедеральный центр по изучению побочных действий лекарств, который вдальнейшем (после создания в 2004 г. Федеральной службы по надзору в сферездравоохранения и социального развития – Росздравнадзора) преобразован вФедеральный центр мониторинга безопасности ЛС (ФЦ МБЛС) при ФГУ«Научный центр экспертизы средств медицинского применения» (ФГУ НЦЭСМП)Росздравнадзора [64].В настоящее время ЛП подлежат мониторингу безопасности согласноФедеральному закону от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственныхсредств» (статья 64), приказу Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 г. №757н"Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности ЛП длямедицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных НР,непредвиденных НР при применении ЛП для медицинского применения" [45],Правилам надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономическогосоюза, утвержденным решением Совета Евразийской экономической комиссии от03.11.2016 г.

№ 87 [90], приказу Росздравнадзора России от 15.02.2017 г. № 1071«Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора» [85].23Важным принципом фармаконадзора является изучение безопасности ЛП впроцессе всего его «жизненного цикла», начиная с лабораторного тестирования,доклинических исследований на животных, предрегистрационных клиническихисследований, заканчивая всем периодом обращения ЛП на фармацевтическомрынке и в клинической практике.Следует отметить, что оценка безопасности ЛП в предрегистрационныхклинических исследованиях ограничена критериями включения и исключениянекоторых групп (дети, беременные, пожилые), исключением пациентов скоморбидными заболеваниями, небольшим объемом выборки (3 500–5 000пациентов), непродолжительным периодом лечения (1,5 – 2 года).

Международнаяпрактика показывает, что к моменту выхода ЛП на фармацевтический рынокудается идентифицировать не более 50 % его потенциальных НР. Как правило, эточастые НР (частота развития – от 1 до 10 %), которые обусловленыфармакологическими свойствами нового ЛП. Таким образом, для полученияполной и достоверной информации о рисках НР, ассоциированных с применениемнового ЛП, требуется постоянный и длительный мониторинг их безопасности впостмаркетинговом периоде. На данном этапе, как правило, выявляются ирегистрируются редкие и очень редкие НР (частота встречаемости от 0,1 % и ниже),углубленно изучается профиль безопасности ЛП в особых группах пациентов(пожилые, дети, беременные и кормящие грудью матери), уточняются факторырискаразвитияНР,продолжетсяизучениенеблагоприятныхвариантоввзаимодействий ЛП, а также влияние ЛП на течение и прогноз заболевания в целоми на уровень смертности [64].Основным методом сбора информации об НР, ассоциированных с приемомЛП,являетсяметодспонтанныхсообщений.СогласноРоссийскомузаконодательству [79], источниками сообщений о НР являются все субъектыобращениялекарственныхпациенты,производители).здравоохранения,наиболеесредств(врачи,Информация,ценна.Именнофармацевтическиеполученнаянаэтиотработники,специалистовданныеопираются24фармацевтические компании и регуляторные органы здравоохранения в оценкепрофиля безопасности лекарственного средства.

Метод спонтанных сообщенийявляется основным методом в работе служб фармаконадзора во всех странахмирового сообщества [102; 109]. К преимуществам метода спонтанных сообщенийотносится возможность получения информации обо всех ЛП, используемых нафармацевтическом рынке в реальных клинической практике, без ограниченияпериода наблюдения и групп больных, что позволяет выявить очень редкие инепредвиденные НР [64].Основным недостатком спонтанной системы сообщения о НР являетсязависимость количества сообщений от активности медицинских работников. Дажев странах с хорошо отлаженной системой фармакологического надзора, к которымотносится Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Швеция, Канада,присылается не более 10 % сообщений от числа выявляемых НР [38]. Причинойэтого является нехватка времени, боязнь административных наказаний, отсутствиезаинтересованности и знаний о правилах подачи информации [11].С момента воссоздания ФЦМБЛС Росздравнадзора России в 2007 г.

в нашейстране возобновилась активная работа по организации эффективной системыфармаконадзора [55] в результате чего количество сообщений о НР в год за 2016год увеличилось на 25 % по сравнению с 2015 годом [42], отмечается ростколичества поступивших в Росздравнадзор в 2010–2016 гг. периодических отчетовпо безопасности ЛП, зарегистрированных на территории РФ [35] (Рисунок 1).Наибольшее число сообщений о НР в 2016 г. было представлено вРосздравнадзор субъектами обращения ЛС г. Москвы (5391 извещение) иМосковской области (409 извещений), г.

Санкт-Петербурга (487 извещений),Алтайского края (1635 извещений), Свердловской области (1398 извещений),Красноярского края (558 извещений), Амурской области (517 извещений),Астраханской области (468 извещений), Челябинской области (444 извещения)[35].253818500040001997300084720002174453520061232100002010201120122013201420152016Рисунок 1 – Динамика поступления в Росздравнадзор в 2010-2016 гг.периодических отчетов по безопасности ЛП, зарегистрированных на территорииРФ [35]Количество исследований с указанием доли серьезных НР в структуре НР,зарегистрированных в России, невелико. При проведении ретроспективногофармакоэпидемиологического исследования кафедрой общей и клиническойфармакологии РУДН на базе одного из медицинских учреждений г.

Москвывыявлено, что из 6 000 изученных амбулаторных карт упоминание о НРприсутствовало только в 41, т. е. лишь в 0,68 % от общего их числа, из них 7,3 %НР были серьёзными [55]. По данным Самарской области, доля серьезных НРсоставляет 10-15 % [89]. Московский Региональный Центр мониторингабезопасности лекарств (РЦ МБЛ) сообщил, что за время функционирования савгуста 2009 г.

по ноябрь 2010 г. в РЦ МБЛ поступило и проанализировано 1 484сообщения о НР на ЛП, 846 (57%) отнесены к разряду серьезных [19]. В структуревсех НР, зарегистрированных в Центре мониторинга побочного действия лекарствИркутской области, НР ПЭП составляют около 10 % [14]. В Красноярском краечисло спонтанных сообщений за период с 2011 по 2016 г.г. составило 1441, носведения о серьезности НР не указаны [50].Анализ более 26 тысяч извещений («желтых карт») в Великобританиипоказал, что сведения о серьезных НР как правило, сообщают врачи, в то время какпациенты передают сведения о менее выраженных НР [196].26При этом известно, что в настоящее время специалисты здравоохранениясообщают далеко не о всех НР, с которыми они сталкиваются в своей клиническойпрактике, что может быть обусловлено недостаточным уровнем знаний одействующей системе фармаконадзора, опасениями административных санкций заразвитие НР, недооценкой значимости направляемой информации о НР[63].Проведенное в 2011–2012гг.

сотрудникамиПервогоМосковскогогосударственного медицинского университета им. И. М. Сеченова исследование вразличных городах России свидетельствует о том, что повышенный интерес квопросам безопасности фармакотерапии в нашей стране имеют до 95 %практикующих врачей [110]. Однако, лишь 14 % опрошенных врачей отметили, чтовопросы фармаконадзора освещаются на циклах профессионального образованияспециалистов различного профиля. Несмотря на то, что большая часть врачей приидентификации НР рекомендует отмену приема вызвавышего их ЛП (80 %) иделает соответствующую запись в истории болезни или амбулаторной карте (78 %),заполняют карту-извещение в Росздравнадзор не более четверти респондентов(24 %).

Так, исследование информированности врачей о НР на ЛП в Хабаровскомкрае и Амурской области показало, что менее половины опрошенных врачей (47%)считают, что сталкиваются с НР на ЛП часто, 46 % – редко, 7 % – крайне редко[112]. О создании региональных и российских центров по контролю забезопасностью ЛП знает только 47 % врачей. Более трети опрошенных врачейбоятся административных последствий после официального оформления карты –извещения в Росздравнадзор о выявленном случае НР.Таким образом, в настоящее время отмечается повышение эффективностиработы системы фармаконадзора в России, но количество спонтанных сообщений,поданных в Росздравнадзор, существенно ниже прогнозируемого уровня 250-300сообщений на 1 млн.

жителей. Для разработки и реализации практическихрекомендаций, направленных на повышение количества поданных спонтанныхсообщений в региональные и федеральные центры, необходимо не только изучениеуровня информированности врачей о системе фармаконадзора, но и внесение27изменений в программы непрерывного профессионального образования для врачейразличных специальностей.1.3. Безопасность противоэпилептической терапииXXI век ознаменован прогрессивными изменениями в лечении эпилепсии удетей и взрослых.

Несмотря на это, стойкая фармакоиндуцированная ремиссия илиуменьшение частоты припадков более чем наполовину от исходного достигаетсялишь в 60–70 % случаев [8; 5]. Увеличение числа стойких ремиссий (до 30% – 40%)сталовозможнымблагодаряуспехамфундаментальнойиклиническойфармакологии, включая создание новых ПЭП, разработке новых подходов кфармакотерапии эпилепсии и эпилептических синдромов, целому ряду достиженийнаучно-технического прогресса (внедрение методов нейровизуализации, видеоэлектроэнцефалографического(ЭЭГ)мониторинга,терапевтическоголекарственного мониторинга в клиническую практику).Особенность лечения эпилепсии заключается в необходимости длительного(иногда многолетнего или пожизненного) ежедневного приема ПЭП.

Успехфармакотерапии эпилепсии зависит от соблюдения пациентом назначения врача.При этом, по данным ВОЗ, примерно половина всех больных не соблюдаютрекомендаций врача [119]. Причины некомплаентного поведения различны. Однимизосновныхпрепятствийнапутикформированиютерапевтическогосотрудничества является развитие НР лекарственной терапии, поэтому на этапедлительной терапии необходимо обеспечить хорошую переносимость лечения [27].Анонимный опрос запрос пациентов с эпилепсией подтвердил, что развитие НРснижает приверженность к терапии и выявил, что развитие психиатрических икогнитивных НР в наибольшей степени снижает приверженность пациентов ктерапии по сравнению с увеличением веса тела и усталостью [249].