Диссертация (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара), страница 7

Определенное соотношение внутренних и внешнихфакторов могут существенно влиять на патогенность микроорганизмов и (или) назащитные факторы макроорганизма [97; 256].Сами по себе микроорганизмы могут иметь как эндогенное, так иэкзогенноепроисхождение.Более80%НИвызваныэндогеннымимикроорганизмами, то есть бактериями, которые колонизировали пациента до егопоступления в стационар [97; 246; 285; 279]. Ученые из Института Вейцмана вИзраиле по результатам нового исследования опровергли представление о том,что в человеческом организме бактерий живет в десять раз больше, чем числособственных клеток.

По их подсчетам, эти цифры на самом деле одного порядка:у «стандартного» человека весом в 70 кг организм состоит примерно из 30триллионов клеток, а бактерий в нем обитает около 40 триллионов. Очевидно, чтоэтого количества вполне достаточно, чтобы при определенных разрешающихобстоятельствах (тяжелая политравма, кровопотеря и т.п.) увеличить своюпатогенность и стать причиной инфекционного процесса.

На риск возникновенияНИ оказывает влияние пол, возраст, иммунологический статус пациента,клинические симптомы, состояние питания, наличие и тяжесть сопутствующейпатологии [97; 239; 276; 277]. Но после госпитализации еще и микрофлорастационара колонизирует пациента и становится частью комменсальноймикрофлоры. В зависимости от индивидуальных обстоятельств эти предпосылкистановятся причиной уже собственно НИ. На состояние эндогенных факторов,кроме уже упомянутых выше, эксперты указывают значительно возросшееколичествопациентов,получающиххимиотерапевтическоелечениеонкопатологии, иммуносупрессивную терапию на фоне трансплантации органов,36больныемуковисцидозом,атакжеособенностиразвитиясовременногоздравоохранения, предполагающего массовые перемещения пациентов междуразличными этапами и учреждениями, оказывающими медицинские услуги [265;274; 280; 299; 300].

Экзогенные факторы оказывают существенно меньшеезначение, чем принято думать, в преломлении к вопросу о происхождении и рискевозникновения ВБИ. Тем не менее указываются основные пути распространениявозбудителей НИ [97; 161; 300], в том числе: контактный (прямой перенос отинфицированного пациента к восприимчивому, через инфицированные руки,инструмент, повязки, контаминированные перчатки, повторно использованныешприцы,флаконыдляЛС);воздушно-капельный(припопаданииинфицированных капель респираторного секрета при кашле, чихании, разговоре,проведении некоторых процедур в условиях тесного контакта); аэрозольный(попаданиемикробныхкондиционирования);частицпищевойчерезсистему(контаминациявентилированияпродуктовпитания,иводы,медицинского оборудования); с помощью переносчиков (комаров, мух, крыс)[161; 254; 301]. Особое значение в профилактике возникновения ВБИ должноуделятьсясоблюдениюсанитарно-гигиеническихнормпримытьерукмедицинским персоналом [284; 286] и эпидемиологическому режиму в сезонныеэпидемии гриппа и других вирусных респираторных инфекций [273].Такимобразом,НИявляютсярезультатоммногофакторноговзаимодействия микроэкологии человека с бактериальным, вирусным, грибковымпредставительством стационара в специфических условиях болезни (травмы,родовспоможения, инвазивных диагностических процедур), как правило, на фонеподавленного иммунитета и обострившейся хронической патологии и не могутбыть искоренены в принципе нигде и ни при каких обстоятельствах, но онизаставляют считаться с фактом своего существования и предприниматьвсесторонние усилия для профилактики их возникновения, своевременногораспознавания и эффективного лечения.371.5.

Система контроля антимикробной терапии – объективныепредпосылки для лидирующей позиции клинического фармакологаВ 70-е гг. прошлого века в США были опубликованы данные о корреляциимежду ростом числа ВБИ, показателями летальности и затратами на лечение исформулированапотребностьвналичиивбольницеспециалистовпоинфекционному контролю [272; 300]. Вместе с тем была установлена взаимосвязьмежду ростом устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и увеличениемпоказателя стационарной летальности [307].

Результатом этих исследованийявиласьразработкагосударственногосистемногоподхода,национальнойпрограммы по снижению риска возникновения ВБИ [95; 302]. Эта программавключала следующие элементы: учет случаев ВБИ; организацию мероприятий попрофилактикевозникновенияфункционированияпрограммыВБИ;учетагосударственноеипрофилактикифинансированиеВБИ;подготовкуспециалистов по управлению инфекционным контролем в стационаре [260].Внедрение этой программы в течение последующих 15 лет привело к снижениючастоты ВБИ четырех основных локализаций (раневых, мочевых, респираторныхи ангиогенных) на 32% [260; 264].

Этот результат явился стимулом длядальнейшегосовершенствованияпрограммыинфекционногоконтролязараспространением ВБИ в США. Были разработаны стандартные методики учетаВБИ, налажен контроль за распространением ВБИ, созданы базы данных, такиекак «Национальная система мониторинга ВБИ». В 2005 г.

эта система получиланазвание «Национальная система безопасности здоровья». В США строгоотслеживаются все случаи ВБИ, включая НИ, возникшие в госпиталях,оказывающих неотложную медицинскую помощь [300]. По последним данным,опубликованным в 2016 г. и касающимся 2014 г., в США за период с 2008 по 2014гг. количество ВБИ кровотока снизилось на 50%, количество хирургическихинфекций снизилось на 17%, а количество мочевых инфекций не изменилось[275]. Также отмечается, что частота ВБИ, вызванных Clostridium difficile запериод с 2011 по 2014 гг.

снизилась на 8%, а инфекций кровотока, вызванных38MRSA, за тот же период – на 13% [275]. Успеху реализации программы по учетуВБИ в США способствовали, по мнению экспертов, строгое определение понятияВБИ, стандартные методы диагностики, внедрение стратификации рискавозникновения ВБИ у пациентов, поступающих на лечение в стационар, иналичие обратной связи между лечебными учреждениями, органами управленияздравоохранением, страховыми компаниями и общественностью.

Институтмедицины в США назвал борьбу с ВБИ одним из главных факторов,обеспечивающих национальную безопасность [307]. Заявлено, что каждаябольница должна ежегодно демонстрировать собственный вклад в реализациюпрограммы снижения частоты ВБИ и тем самым доказывать соблюдениеинтересов пациентов, а такие случаи, как возникновение НИ в результатенарушения гигиены рук воспринимать как экстренное событие [268]. Свою рольсыграло и внедрение в США налогового возмещения (по-другому говоря,штрафных санкций в отношении медицинского учреждения) в случае регистрацииопределенных ВБИ, в частности, катетер-ассоциированных инфекций кровотока ихирургических инфекций [295]. Возмещение расходов на преодоление ВБИ и ихпоследствий, информирование общественности способствовало повышениюответственности медицинского учреждения, всей системы здравоохранения икаждого в ней работника персонально, привело к повышению эффективностивнедрения всей системы в целом. На реализацию «Национальной системыбезопасности здоровья» США влияют элементы внешнего управления, к которымотносятсяМинистерствоздравоохранения,производительЛС,страховыекомпании, налогоплательщики, профессиональные сообщества, общества позащите прав потребителей [251].

Важно понимать, что интересы всех участниковвнешнего управления не всегда совпадают. В частности, административнойресурс Министерства здравоохранения предлагает считать MRSA-инфекциюлокальной проблемой конкретного стационара и определенного пациента [295], апрофессиональный союз госпитальных эпидемиологов предлагает исследовать наMRSA-носительство всех пациентов высокого риска при их поступлении встационар, а в течение госпитализации повторять обследования с определенной39периодичностью [241]. Дискуссия о целесообразности тотального MRSAконтроля продолжается в США и в настоящее время [261; 271; 289; 297].Агентство по делам ветеранов США внедрило практику постоянных заборовсмывов на наличие MRSA с оборудования и помещений госпиталя ветеранов воизбежание выплаты штрафных санкций в случае инфицирования пациентов [251;305].

В связи с риском фальсификации данных о ВБИ в США налажена четкаясистема федеральной отчетности[247] и обнародованияданных[306].Большинство экспертов убеждены, что программы инфекционного контролядолжны быть достаточно гибкими, учитывающими региональные и локальныеособенности, специфику оказываемой медицинской помощи в ЛПУ. НельзядопуститьчрезмерноеприменениеПМС,акцентуациюнарезультатахнедоказательных исследований [52], в то же время в приоритете должны бытьлучшиедостижениявобластипрактическоговнедренияпрограмминфекционного контроля [251; 300].В российских национальных рекомендациях «Стратегия и тактикаприменения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» [161]подчеркивается, что качество оказания медицинской помощи во многом зависитотрациональногоназначенияПМС.Химиотерапия,какразновидностьэтиотропной терапии, является одним из самых важных видов фармакотерапии[106]. В России врачи-клинические фармакологи часто возглавляют реализациюпрограммыСКАТ(СтратегияКонтроляАнтимикробнойТерапии)вмногопрофильных ЛПУ [161].

Случаев нарушения принципов рациональнойантибактериальной терапии регистрируется очень много, в стационаре экспертыуказывают на превалирование дефектов, связанных с выбором ПМС, нарушениясхем их введения, игнорирование периоперационной антибиотикопрофилактики[11; 134; 200]. И в госпитальной, и в амбулаторной практике часты случаиназначения антимикробных препаратов без должных показаний.