Диссертация (1154323), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Внутрибольничные инфекции: неизбежность и реалииОдной из самых затратных статей в сегменте лекарственной терапиизанимают средства, действующие на возбудителей заболеваний (антисептические,дезинфицирующие и химиотерапевтические препараты) [105; 142; 156; 189; 206].Особенное значение противомикробная терапия имеет в неотложных больницахскорой медицинской помощи, оказывающих, в первую очередь, хирургическуюпомощь населению [42; 92; 105; 156; 206; 231; 278]. В таких стационарах расходына приобретение средств, действующих на возбудителей заболеваний, занимаютот 40 до 80% от всех денег, выделенных на приобретение медикаментов [40; 78;146; 278]. В структуре инфекционных заболеваний в многопрофильномстационаре на долю собственно внутрибольничных инфекций может приходитьсяот 9 до 37% в зависимости от исследуемой популяции пациентов и критериевдиагностики [42; 105; 204; 189; 220].
По определению ВОЗ, нозокомиальнаяинфекция – это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание,которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу залечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционноезаболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данномучреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или вовремя нахождения в больнице) [41; 42; 97].Согласнодругим,наиболеечастоиспользуемымкритериям,кнозокомиальным можно отнести инфекции в тех случаях, когда пациент повторнопоступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствиемпредыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадииинкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч послегоспитализации [41; 97; 143].
Центры по контролю и профилактике заболеванийСША (CDC) определяют ВБИ как инфекции, приобретенные во времяпребывания пациента в стационаре (например, госпитализация в стационар,пребывание в отделении гемодиализа или дневном хирургическом стационаре), сотсутствием доказательств, что инфекция присутствует или находится в32инкубационном периоде на момент поступления в лечебно-профилактическомучреждении [263; 300]. Термин «нозокомиальные инфекции» происходит от греч.«nosokomeo», что значит больница, ухаживать за больным [97]. В этом смыслепонятие«нозокомиальные»несколькошире,чемопределение«внутрибольничные инфекции», так как могут подразумеваться и встречающиесяв «домашних» условиях, но связанные с уходом за больным, гнойнонекротические заболевания мягких тканей у безнадежных больных, мочевыеинфекции у пациентов с катетеризацией мочевого пузыря и т.п.
Несмотря на точто в англоязычной литературе можно встретить следующее утверждение«внутрибольничные инфекции являются частыми примерами нозокомиальныхинфекций в США» [233], здесь и далее автор намерена рассматривать эти понятиякак близкие по значению, предполагая, что внутрибольничные инфекции всегдабывают нозокомиальными.Одна из самых больших и ранних баз данных о НИ в отделенияхинтенсивной терапии собрана по результатам исследования EPIC, проведенного в1992 г. [76; 120; 223; 304].
В этом однодневном исследовании была полученаинформация о 10 038 пациентах, госпитализированных в 1 417 палат интенсивнойтерапии в течение 24 часов в 14 странах Западной Европы. Из этих пациентов 4501 лицо было инфицировано, из них 2 064 (21% от общего количества) имелиинфекцию,приобретеннуювпалатеинтенсивнойтерапии[304].Вэтиологической структуре были выявлены энтеробактерии с долей 34,4%, S.aureus с долей 31,1%; P. aeruginosa – 28,7%; коагулазонегативные стафилококки –19,1% и грибы с долей 17,1% [120]. В США, как показано в исследовании NNIS,на 1000 госпитализаций приходилось 5–10 случаев ВБИ, причем за период с 1975по 1995 гг.
смертность от ВБИ увеличилась от с 20 до 70% [233]. Показательзаболеваемости нозокомиальной пневмонией (НП) за этот же период увеличился с7,2 до 9,8 на 1000 пациентов, а средний койко-день возрос с 7 до 9 [233]. Одинэпизод заболевания НП в США обходился в 40 000 долларов, каждые 6 минут вэтой стране один пациент погибал от НП, и общий экономический ущерб дляСША составил только от этого вида ВБИ 4,5 млрд долларов [233]. Причинами33такой тенденции американские исследователи называют старение населения,увеличение числа иммунокомпрометированных больных (в том числе ВИЧинфицированных), высокую инвазивность диагностических манипуляций илечебных процедур, чрезмерное использование антибиотиков [255; 269; 283; 298].НИ, вызванные лекарственноустойчивыми бактериями, имеют особенно тяжелоетечение и крайне серьезный прогноз для жизни [250; 262]. Так, например,хирургическиеинфекции,вызванныеграмотрицательнымибактериями,продуцентами β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), возрастают в стоимостилечения с 29 604 до 80 500 $, а средний койко-день удлиняется с 13 до 29 [253].При общей схожести этиологической структуры ВБИ в США отмечалсявыраженный прирост анаэробных патогенов, особенно Clostridium difficile, запоследние 25 лет, впрочем, в большей мере это касалось пожилых пациентов,находившихся в домах престарелых, а также микстэтиологии НП в ассоциации свирусами, чаще гриппа.
На долю P. aeruginosa и MRSA приходился в СШАкаждый третий случай НП.Влияние НИ на частоту осложнений, смертность и увеличение затрат налечение достаточно значительное [71; 82; 110; 159; 220]. НИ приводит кувеличению продолжительности госпитализации и возрастанию финансовыхзатрат, даже без учета цены антибиотиков и других терапевтических методов [15;40; 41; 304]. Считается, что 3–5% больных, экстренно поступающих в стационарыв США, приобретают там новую инфекцию. За год регистрируется около 2 млнслучаев ВБИ, и это вызывает расходы в размере 2 млрд долларов. Среди НИпервое место занимает инфекция мочевых путей (40–45%), затем идут раневыеинфекции (25–30%), пневмония (15–20%) и бактериемия (5–7%).
Грубыепоказатели смертности от НИ находятся в пределах от 12 до 80% в зависимостиот популяции исследования и критериев, применявшихся для анализа [291; 237].Некоторые исследователи пытались определить специфическую смертность, тоесть смертность непосредственно от НИ. Однако сделать это достаточно тяжело,поскольку общее состояние пациентов с НИ тяжелое, и риск смерти у них выше,чем среди лиц без такой инфекции [235; 266]. Суфир (Soufir) и соавт. определили,34что грубый показатель смертности составляет 50 и 21% соответственно упациентов с катетерогенной септицемией и без нее, и эта связь между инфекциейи смертностью сохранялась после внесения поправки на прогностическиефакторы, имевшиеся при поступлении [237].
Однако при внесении поправки настепеньтяжестиосновногозаболеваниязанеделюдоинфекциикатетеризационная септицемия не оказывала влияния на смертность пациентов[237; 304]. В 2016 г. опубликованы самые последние данные о состоянииэпидемиологии НИ в госпиталях, оказывающих неотложную медицинскуюпомощь в США [275]. Согласно национальному отчету США, каждый из 25госпитализированных в такой госпиталь оказался с ВБИ.
В 2011 г. в госпиталяхнеотложной медицинской помощи США зарегистрировали 722 тыс. случаев ВБИ,притом 75 тыс. (10,4%) пациентов с ВБИ умерли, более 50% из которых – внеотделений реанимации и интенсивнойтерапии. Каждая пятая причинагоспитальной смертности в больницах неотложной медицинской помощи СШАобусловлена ВБИ [240; 296]. При этом 25% смертей случаются именно вотделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Присоединение ВБИудлиняет средний койко-день в ОРИТ с 4,3 до 15,6, а стоимость ПМС занимает20% всей стоимости пребывания пациента в ОРИТ [245; 267]. Интересно, чтоструктура НИ в больницах скорой медицинской помощи в США по локализациииная, на первое место вышли инфекции респираторного тракта с долей 21,75%,затем раневые инфекции – 21,32%, абдоминальные инфекции 17,05%, другиеинфекции – 16,42%, мочевые инфекции 12,93% и инфекции кровотока 9,96%[275].Точной эпидемиологической характеристики НИ в РФ нет, официальносообщается о 35 тыс. случаев таких инфекций в год.
Так, например, в 2006 г. припроведениианонимногоэпидемиологическоговсероссийскогоопроса,организованного МАКМАХ, ЛПУ, в котором работает автор, представилоинформацию о 6 случаях нозокомиальной пневмонии в год, при коечноймощности 720 и оказании неотложной медицинской помощи (преимущественнохирургической) 30 тыс. омичам в год. По экспертному мнению, реальная35распространенность НИ в России составляет около 2 млн в год и мало отличаетсяот распространенности НИ в США и в Европе [97; 161].НИявляютсярезультатомвзаимодействиямикроорганизмовсмакроорганизмом в особых специфических условиях – внутри госпиталя [97].Факторы, связанные с состоянием пациента, то есть макроорганизма, называютвнутренними, или эндогенными, в то время как факторы, связанные с внешнимипричинами, – экзогенными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
