Диссертация (1154323), страница 4
Текст из файла (страница 4)
От наивных, таких как главныйвопрос Международной конференции "10 лет клинической фармакологииКазахстана" «Кто должен стоять рядом с врачом у постели больного: клиническийфармаколог или клинический фармацевт?» [20] до вполне ожидаемых «А что,всякий другой специалист не должен владеть навыками рациональногоназначения ЛС?» [186; 249; 288; 293; 294]. Безусловно, клинический фармаколог вЛПУ – это врач, получивший диплом о высшем медицинском образовании поспециальностям «лечебное дело» или «педиатрия» и имеющий дополнительноепрофессиональноеподготовкиипостдипломноеполучившийобразование,сертификатпоосвоившийспециальностипрограмму«клиническаяфармакология» [90].
Собственно клиническая фармакология является стратегиейВОЗ в области обеспечения населения качественной лекарственной терапией21[234; 236]. Экспертная оценка рациональности фармакотерапии является одной изважнейших функциональных обязанностей врача-клинического фармаколога[169; 257]. Реализация этой функциональной обязанности включает в себя:контрользасоответствиемпроводимойфармакотерапиисуществующимстандартам и протоколам лечения; оценку правильности выбора лекарственныхсредств, их комбинаций, адекватности дозового и курсового режимов лечения;учетфармакокинетическогоифармакодинамическоговзаимодействия;профилактику возникновения побочных эффектов на лекарственные средства ипр.
[90; 169].Интересно отметить, что в канун рождения специальности «клиническаяфармакология» российский национальный рынок претерпел революционныеизменения, с 6000 товарных позиций в реестре ЛС России в 1996 г. ихассортиментный перечень составил 10 000 позиций, к 1999 г. возрос до 13 000[81]. Автор была свидетелем ситуации в 90-е гг. прошлого столетия, когда встационаре неотложной медицинской помощи имелся противопаркинсоническийпрепарат французского производителя и отмечался острый дефицит окситоцина иметамизола.
Особенный хаос наблюдался в сегменте ПМС. Исторически совпалигеополитические изменения с технологическим прорывом в области созданияпринципиально новых лекарственных молекул. Только цефалоспориновыхантибиотиков в мире насчитывалось около 70 [163], из которых 50 применялись вРоссии [227]. При этом пять наиболее применяемых цефалоспориновыхантибиотика имели 90 (!) торговых названий [202]. В стране назреланеобходимость внедрения формулярной системы как этапа стандартизации вреформировании здравоохранения [81].221.2.
Формулярная система: определение понятий, виды, этапывнедренияФормулярная система (ФС) – комплекс управленческих методик вздравоохранении,организационнообеспечивающийиэкономическиприменениеэффективныхрациональных,методовт.е.снабженияииспользования ЛС с целью обеспечения максимально высокого, с учетомконкретныхусловий,использованиякачестваимеющихсямедицинскойресурсов[74].помощиФС–этоиоптимальногоинформационно-методологическая доктрина, целью которой является развитие социальноориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики [51; 52].Известно, что на приобретение ЛС лечебные учреждения тратят до четвертисвоего бюджета, причем международные исследования показывают, что до 88%финансов расходуется напрасно [101; 201; 211]. ФС представлена тремяуровнями: национальным, уровнем субъекта РФ, локальным [22].
Главной задачейвнедренияФСналокальномуровнеявляетсяразработкасобственноформулярного перечня ЛС, для решения которой создаются формулярныекомиссии ЛПУ. Формулярный перечень, или формуляр, создается на основаниифедеральных стандартов и территориальных формулярных перечней. Формуляр –это ограниченный список ЛС, рекомендованный к применению в конкретномЛПУ или на территории субъекта РФ [164; 217].
Далее составляется формулярныйсправочник, содержащий формулярные статьи по каждому из наименованийлекарственных препаратов, отобранных для формуляра. Эксперты отмечают:принципиально важно, чтобы информация для статей поступала из нескольких инезависимыхподчеркнуть,источников,чтобыламаксимальнорезультатынепредвзятойлокального[37].Стоитмониторингачувствительности/резистентности ПМС являются уникальным и максимальнообъективным параметром включения ЛС в больничный формуляр [92; 105; 231].Формуляр,безусловно,носитограничительныйхарактер.Возможностьиспользования в территориальных и локальных реестрах ЛС генерических23наименований в ряде случаев помогает облегчить бремя затрат на бюджеты,особенноеслианализироватьзатратыс помощьюметода определенияминимальной стоимости [37; 38; 104]. Однако целью формуляра ЛС должно бытьне буквальное сокращение затрат на закупку препаратов (хотя и такое ожиданиеоправдано),авцеломсокращениезатрат,необходимыхдлялеченияопределенных заболеваний [177].
Добиться снижения затрат на лекарственноеобеспечение лечебного процесса в динамике лет крайне сложно, причин много:растущая инфляция, возрастающий стандарт качества жизни, технологическиеинновациивобластилекарственнойтерапии,увеличивающаясяпродолжительность жизни. Как проездной билет всегда стоит меньше месячногообслуживания любого автомобиля, так и более современные лекарственныетехнологии, включающие рекомбинантные генно-инженерные, молекулярныепроизводства потенциальных лигандов не могут стоить дешевле направленногохимического синтеза и экстракции активных веществ из животного ирастительного сырья. Как уже отмечалось выше, ни в одной стране мира расходына здравоохранение не могут быть признаны достаточными [177; 217]. Год от годарасходы на здравоохранение в РФ растут, так, например, в 2003 г.
расходысоставили 391,5 млрд рублей за счет всех источников финансирования, в 2004 г. –480 млрд руб, в 2005 – 656 млрд, в 2006 г. – 840 млрд, в 2007 г. – 1 трлн руб. [217].По данным Высшей школы экономики, в 2012 г. затраты РФ только напрофилактику и лечение болезней системы кровообращения составили 1,44 трлнруб. Поэтому ожидать, что создание службы клинической фармакологии позволитснизить прямые медицинские затраты на лекарственное обеспечение лечебногопроцесса, – неправильно и вредно. Может сложиться ложное ощущение, чтореализация задач службы клинической фармакологии малоэффективна и дажезатратна.
Одной из задач настоящего исследования является доказательство того,что обоснованные затраты на высокоэффективные препараты позволяютповысить качество оказания медицинской помощи населению без существенногоувеличения финансовых ассигнований.24КритериямивключенияЛСвформулярэкспертыназывают:1)обоснованную потребность ЛПУ в данном ЛС; 2) отсутствие дублирующихпозиций; 3) наличие доказательной базы эффективности и безопасности; 4)фармакоэкономические преимущества; 5) положительный опыт примененияименно в данном ЛПУ. Решение принимается посредством голосования,исключаются деловые отношения кого-либо из членов формулярной комиссии сдистрибьютерами или производителями ЛС [46; 157; 270].
В начале внедренияформулярнойсистемывпрактическоездравоохранениеспециалистов,сомневающихся в ее целесообразности, было много [34; 44; 112; 185; 212; 232], иавтор настоящего труда в их числе. Как можно ограничивать свободу специалистав выборе? С одной стороны, есть препарат, зарегистрированный в РФ и имеющийфармакопейную статью, с другой стороны, – специалист с дипломом о высшемобразовании, сертификатом и собственным практическим опытом. Наличиегосударственной регистрации подтверждает эффективность и безопасностьпрепарата в соответствии с заявленными показаниями и по заявленнымпараметрам,предоставленнымфирмой-производителем[21].Построениеформулярной системы «сверху-вниз» в РФ соответствует Британской модели ФС,в то время как в США ФС выстраивается «снизу-вверх», формулярные перечни исправочники формируются в ЛПУ, затем кумулируются в крупных центрах иобъединяются в государственную программу [217; 232]. Практическую ценностьи целесообразность развития ФС быстро оценили ведущие ученые и клиницистыРФ, инициировавшие и осуществившие создание «Федерального руководства дляврачей по использованию ЛС (ФС)», впервые изданного в 2000 г.
[194]. ТакойвариантразвитияФСпризнаноправданным,поскольку«Федеральноеруководство…» стало доступным источником объективной информации о ЛС иопределенным ориентиром для практикующих врачей первичного звена в выборесредств фармакотерапии. Кроме того, во всем разнообразии отечественногофармацевтического рынка наличие ФС на любом уровне ее воплощениягарантируетопределенныхврачуколлективнуюлекарственныхответственностьтехнологий.ИззаогромногоиспользованиечислаЛС,25зарегистрированных на национальном рынке (около 30 000 наименований), врачприменяет в каждодневной практике от 30 до 300 позиций [217]. Наиболеераспространенные информационные справочники типа «Vidal» или «РЛС» имеютглавной целью обеспечение продвижения определенных товарных позиций нарынке, а не предоставление объективной и достоверной информации обэффективностиибезопасностиЛС,собраннойнаосновепринциповдоказательной медицины. Решение о соответствии ЛС принятым стандартамлечения и критериям включения в формуляр принимают члены больничнойформулярной комиссии.
В формулярную комиссию включают, как правило,главного врача и (или) его заместителей, заведующего аптекой, клиническогофармаколога, заведующих клиническими отделениями и наиболее авторитетныхспециалистов [39; 258; 259].Клинический фармаколог участвует в реализации ФС и на этапе созданияформуляра, и на этапе создания формулярного справочника, и на этапесоставления протоколов лечения. Клинический фармаколог осуществляетконтрользаназначениемформулярныхпрепаратов,помогаетрешатьорганизационные вопросы в случае необходимости применения неформулярныхпрепаратов,анализируетутвержденнымфармакотерапиюстандартаминапротоколам,предметеесоответствияфармакокинетическогоифармакодинамического взаимодействия, соблюдения критериев эффективного ибезопасного применения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
