Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование))

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ" (РУДН)На правах рукописиБелинов Николай ВладимировичОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ(Клинико-экспериментальное исследование)14.О1.15 – Травматология и ортопедияДИССЕРТАЦИЯНА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРАМЕДИЦИНСКИХ НАУКНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Н.В. ЗагороднийМосква – 2016 г.2ОГЛАВЛЕНИЕСписок терминологических сокращений……………………………………………..4Введение.……………………………………………………………. ………................5Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...141.1 Анатомическое строение проксимального отдела бедра……………………….141.2 Кровоснабжение проксимального отдела бедренной кости…………………...151.3 Факторы, влияющие на прочность и минеральную плотность проксимальногоотдела бедренной кости.………………………….………….……………………….171.4 Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости…….......251.5 Эволюция хирургического лечения переломов проксимального отделабедренной кости……………………………………………………………………….311.6 Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедреннойкости……………………………………………………………………………………451.7 Консервативное лечение переломов проксимального отдела бедра…..………47Глава II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика экспериментального материала..…….......................…512.2 Общая характеристика клинического материала..…….......................…………582.3Оценкаповреждающегодействияфиксаторовнакостнуютканьпроксимального отдела бедренной кости…………………………………………...702.4 Оценка повреждающего действия фиксаторов на внутрикостную сосудистуюсеть проксимального отдела бедренной кости……………………………………...742.5 Факторы, влияющие на процесс консолидации костных отломков припереломах шейки бедренной кости…………………………………………………..762.6 Методы исследования……………………………………………………….........79Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.3.1Результаты исследования кровообращения в головке бедренной кости уэкспериментальных животных……………………………………………………….923.2Результаты гистологическихсубкапитальныхпереломахисследований костной ткани головки пришейкибедрауэкспериментальныхживотных………………………...…………………………………………………...1083ГлаваIV.МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗМЕДИАЛЬНЫХПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ4.1 Металлоостеосинтез шейки бедренной кости…………………………………1164.2 Репозиция костных отломков ……………………….........................................1194.3 Компрессия сопоставленных отломков………………………………………...1254.4 Фиксация костных отломков……………………………………………………129ГлаваV.МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗЛАТЕРАЛЬНЫХПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ5.1 Металлоостеосинтез чрезвертельных переломов ……………………………..1375.2 Техника операции……………………………………………………………….139Глава VI.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ6.1 Сравнительная характеристика собственных методов оперативного лечения страдиционными методами остеосинтеза и эндопротезированием тазобедренногосустава………………………………………………………………………………..1496.2 Анализ состояния пациентов 6 и 7 подгрупп………………………………….1706.3 Анализ ошибок и осложнений при применении оперативных методов леченияпереломов проксимального отдела бедренной кости……………………………..171Глава VII.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВЛЕЧЕНИЯПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГООТДЕЛАБЕДРЕННОЙКОСТИ………………………………………………………………………………..180ЗАКЛЮЧЕНИЕ….….………………………………………………………………..203ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….214ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..……………………………………….......215СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ…………………………………………216СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..………….2244Список терминологических сокращенийDXA – двух энергетическая рентгеновская абсорбциометрияЖКТ – желудочно-кишечный трактИБС – ишемическая болезнь сердцаМБк – Мега БеккерельМОС – металлоостеосинтезМПК – минеральная плотность костиМПС – мочеполовая системаМПФ – металл с памятью формыНЧО – накостно-чрескостный остеосинтезОКО – одномоментно-компрессионный остеосинтезОС – ортопедический столРФП – радиофарм препаратТЭПТБС – тотальное эндопротезирование тазобедренного суставаХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихЭМО – экстренные малоинвазивные операцииЭОП – электронно-оптический преобразователь5ВВЕДЕНИЕПо данным центра демографии и экологии человека ВОЗ, в миренепрерывно растет число переломов проксимального отдела бедренной кости,особенно в развитых странах с увеличивающейся продолжительностью жизни[67].

Многие ученые считают рост количества переломов проксимального отделабедренной кости настоящей эпидемией с высокой (до 10–20%) первичнойлетальностью, трудностями лечения и прогрессирующей смертностью в течениеближайшего времени [78, 210].Сопутствующиезаболевания,которыеобостряютсявсвязистравматическими повреждениями и стрессом, резко повышают риск оперативноголечения. Коррекция сопутствующих заболеваний у пациентов с переломамипроксимальногоотделабедреннойкостисопряженасдлительнойиммобилизацией (постельный режим, скелетное вытяжение, деротационныйсапожок), что, в свою очередь, чревато еще более грозными осложнениями,такими как, нарушение кровообращения в головке бедренной кости споследующим асептическим некрозом, гипостатическая пневмония, пролежни,различные тромбоэмболические осложнения.

Именно совокупность осложненийопределяет соответствующие требования к оперативному лечению даннойкатегории больных: применение малоинвазивного металлоостеосинтеза в первыечасы при поступлении в стационар, с одной стороны, и создание стабильногоостеосинтеза,позволяющегоактивизироватьпациентоввраннемпослеоперационном периоде, с другой стороны [160, 214, 253, 266].Большинство авторов считают, что переломы проксимального отделабедренной кости имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

По данныминостранных авторов, летальность при переломах проксимального отдела бедра втечение 1 года составляет 12–24%, 50% больных нуждаются в постороннейпомощи в связи с ограничением физической активности, 25% становятсяглубокими инвалидами [76]. В России летальность при консервативных методахлечения переломов шейки бедренной кости составляет 40–80% [7]. По другимданным, летальность при переломах проксимального отдела бедренной кости6через 6 месяцев после травмы составляет 32,2%, через 12 месяцев онаувеличивается до 43,7%, а через 24 месяца она составляет 54% [76, 97].Некоторые исследователи утверждают, что в течение года после переломапроксимального отдела бедренной кости вследствие его негативного влияния насоматический статус умирают более 24% больных, 50% выживших становятсяглубокими инвалидами [78].

По данным ретроспективных исследований,проведенных в США в период с 1928 по 1992 годы, отмечено пятикратноеувеличение количества переломов проксимального отдела бедренной кости на 100тысяч населения [76].Переломы проксимального отдела бедренной кости, по данным ВОЗ, ставятостеопороз на четвертое место среди всех причин инвалидности и смертности[118]. Также по оценкам экспертов ВОЗ, заболеваемость остеопорозом постоянноувеличивается. Прогнозируется, что к 2020 году около 50% женщин будут иметьтот или иной перелом, из которых 15% будут занимать переломы проксимальногоотдела бедренной кости [78].

По данным отечественных авторов, переломыпроксимального отдела бедренной кости наблюдаются ежегодно в 100,9 случаевна 100 тысяч населения. С возрастом риск получить перелом проксимальногоотдела бедренной кости увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет –4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24% [96].При переломах проксимального отдела бедренной кости, особенно шейкибедра без стабильного остеосинтеза, консолидация костных отломков наступаеткрайне редко.

Требуется длительный период иммобилизации, что сопровождаетсяобострением хронических заболеваний и развитием осложнений, обусловленныхгиподинамией [160].Общепризнанно,чтопереломышейкибедреннойкостиподлежатоперативному лечению по жизненным показаниям, что не всегда представляетсявозможным [44, 53]. Операции на проксимальном отделе бедренной костиотносятся к категории тяжелых оперативных вмешательств. Многие авторыотмечают, что переломы проксимального отдела бедренной кости представляютсобой важную социально-медицинскую проблему, необходимость решения7которой стоит не один десяток лет. Данная проблема имеет тенденцию кобострению настолько, что все мировое сообщество обеспокоено темпамиразвития остеопороза, который, как принято считать, лежит в основе большинствапереломов проксимального отдела бедренной кости у лиц не только пожилого, нои молодого возраста [118, 225, 233, 238, 249, 254].В последние годы переломы шейки бедра наблюдаются в молодом возрасте,они возникают при интенсивных занятиях спортом и вследствие дорожнотранспортных происшествий [5].

Также, по данным отечественных авторов, внастоящее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты переломовна фоне остеопороза в возрастной группе 40–60 лет [118].Неудовлетворительные результаты при остеосинтезе шейки бедреннойкости у пациентов молодого возраста, особенно при субкапитальных переломахбедренной кости, побуждают хирургов отказываться от традиционных видовоперативных вмешательств и подталкивают к разработке новых методов,позволяющих создавать более стабильный остеосинтез. И если позволяетсостояние пациента, то применить более радикальный и более надежный метод –эндопротезирование тазобедренного сустава [34, 125] .

Однако следует отметить,что наличие в организме металлоконструкции, в том числе и эндопротеза длямногих пациентов является противопоказанием для восстановления на прежнемместе работы [113]. Приобретение другой профессии для пациентов физическоготруда в 40–50 лет крайне затруднительно. В то же время удаление рядаметаллоконструкций после консолидации костных отломков представляетопределенные технические трудности.

С другой стороны, удаление фиксаторасопровождается значительным повреждением костной ткани и внутрикостнойсосудистой сети проксимального отдела бедра [109, 141].Спорные и нерешенные вопросы кровообращения в проксимальном отделебедра с развитием асептического некроза головки после субкапитальногоперелома бедренной кости; неуточненные сроки выполнения экстренногометаллоостеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра; отсутствиеединой, хорошо зарекомендовавшей себя металлоконструкции для остеосинтеза8переломовпроксимальногоотделабедреннойкости;отсутствиеметаллоконструкции, которая удаляется после консолидации костных отломковбез технических трудностей и не сопровождается повреждением костной ткани ивнутрикостной сосудистой сети проксимального отдела бедра; рост количествапереломов проксимального отдела бедренной кости у молодых пациентовработоспособноговозрастапослужилиповодомдлянашегоклинико-экспериментального исследования.Диссертационное исследование проводилось в рамках НИР Читинскойгосударственной медицинской академии.