Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 3

РезультатыисследованияпредставленынаХЮбилейномВсероссийскомсъездетравматологов-ортопедов (Москва, 2014).Внедрение результатов исследования:Материалы диссертации нашли практическое применение в отделениитравматологиигородскойклиническойбольницы№1,вотделениитравматологии и ортопедии дорожной клинической больницы ст. Чита–II.Разработанными рекомендациями и устройствами пользуются врачи лечебныхучреждений Забайкальского края и Забайкальской железной дороги.Результаты диссертационного исследования используются в учебномпроцессе курса травматологии и ортопедии в ЧГМА, для слушателей факультетаповышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов,интернов и ординаторов.13Получено пять патентов РФ на изобретение.

Издано информационнометодическоеписьмо«Малоинвазивныйодномоментно-компрессионныйостеосинтез шейки бедренной кости» г. Чита, 2008. Издано учебное пособие«Клиника, диагностика и лечение переломов шейки бедренной кости».Опубликована монография «Переломы шейки бедренной кости».Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в томчисле 11 статей в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Министерстваобразования и науки РФ, получено пять патентов РФ.Структура и объем работыРабота изложена на 254 страницах компьютерного текста, состоит извведения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главыэкспериментальных исследований, описания собственного метода лечения, главырезультатов исследования и их обсуждения.

Отдельная глава посвященареабилитациипациентоввпослеоперационномпериоде.Представленызаключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работаиллюстрирована 88 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 267работ, в том числе 166 на русском, 101 – на иностранных языках.14ГЛАВА I.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ1.1 Анатомическое строение проксимального отдела бедренной костиПроксимальный отдел бедренной кости состоит из головки, шейки,вертельной области, большого и малого вертелов. Головка бедра имеетшаровидную форму. Диаметр головки бедренной кости у взрослого человекасоставляет 40–50 мм. Вся сферическая поверхность головки покрыта гиалиновымхрящом [80, 153, 158].Шейка бедренной кости у взрослого человека имеет цилиндрическуюформу, она несколько сдавлена во фронтальной плоскости.

Переднезаднийдиаметр середины шейки бедра у взрослого человека в среднем равен 20–30 мм,верхненижний 25–42 мм, а окружность в среднем отделе равна 70–120 мм [84,112]. Шейка бедренной кости состоит в основном из спонгиозной кости,покрытойкомпактнымкостнымвеществом(толщиной1–1,5мм).Нанижнемедиальной стороне компактное костное вещество имеет утолщение иносит название дуги Адамса [153, 158]. Внутри шейки бедра имеется прочныйтрабекулярный участок костной ткани, который называется шпорой Меркеля.Начинается он от кортикального слоя подвертельной области, идет снизу вверх имедиально и внедряется в кортикальный слой верхней части шейки бедра [153].В дистальном направлении шейка бедра расширяется и у основанияпереходит в вертельный массив, на котором расположены большой и малыйвертела.

Верхняя часть большого вертела и верхняя часть основания шейки бедраобразуют вертельную ямку. На большом вертеле различают медиальную илатеральную поверхности, передний и задний края, верхушку и основание.Малый вертел расположен по медиальной поверхности верхней трети бедра ипредставлен выступом конусообразной формы размером 1,5–2 см [153, 161].15У основания шейки на передней поверхности расположена межвертельнаялиния, а сзади межвертельный гребень. Длина головки с шейкой бедра, в среднем,равны 10,5–11 см. Шеечно-диафизарный угол образован осью головки и шейки сосью диафиза бедра и в среднем равен 126–1270. По данным различных авторовшеечно-диафизарный угол в зависимости от возраста и пола колеблется от 125 до1340 [80, 153].Головкабедреннойкостисочленяетсяспериферическойчастьювертлужной впадины – полулунной поверхностью. Капсула тазобедренногосустава фиксирована по краю вертлужной впадины.

На шейке бедренной костиспереди она прикрепляется по межвертельной линии, сзади на границе средней инаружной трети. Суставная капсула состоит из синовиального и фиброзногослоев. Поперечные волокна фиброзного слоя образуют плотное кольцо вокругшейки – круговую связку, удерживающую головку в суставной впадине.

Капсулатазобедренного сустава укреплена связками: lig iliofemoralis, lig pubofemoralis, ligischiofemoralis [32, 153].1.2 Кровоснабжение проксимального отдела бедренной костиВыделяют три группы сосудов, участвующих в кровоснабжении шейки иголовки бедренной кости: 1 – сетчатые артерии; 2 – артерии круглой связкиголовки бедра; 3 – внутрикостные артерии [85, 153]. Сосуды первой группы берутначало от медиальной и латеральной артерий, огибающих бедро. На уровнемалого вертела от глубокой артерии бедра отходит a. circumflexa femori lateralis,идет по передней поверхности шейки вверх параллельно межвертельной линии.A. circumflexa femori medialis отходит от глубокой артерии бедра на уровнемалого вертела и идет по задней поверхности шейки бедра вверх ианастомозирует в вертельной ямке с a. circumflexa femori lateralis.

Каждая изартерий отдает ветви в массив вертельной области. Ветви a. circumflexa femorilateralis проходят в толще синовиальной оболочки капсулы сустава, котораяобразует верхнелатеральную складку Саввина и 2–6 ветвями входят в головкубедра на 0,5 см латеральнее суставного хряща. Ветви a. circumflexa femori medialis16идут по задней поверхности шейки бедра и через складку Амантини проникают вголовку бедра [15, 31].Вопрос о роли сосудов второй группы, проходящих в круглой связке бедра,донастоящеговремениявляетсяспорным.Кровоснабжениеможетосуществляться по рассыпному или магистральному типам [85, 172].

В первомслучае артерии обычно не проникают в головку бедра. Во втором случае артерииразветвляются в небольшой области, непосредственно прилегающей к меступрикрепления связки. Только у 1/3 обследованных пациентов артерии круглойсвязки участвовали в кровоснабжении головки бедренной кости. Сосуды третьейгруппы – внутрикостные артерии являются ветками a. circumflexa femori medialiset a. circumflexa femori lateralis (рис.1).

Они участвуют в кровоснабжениивертельной области, шейки и головки бедра [31, 85, 122, 123, 124, 134, 153].Рисунок 1.1Кровоснабжение проксимального отдела бедренной кости.Воспроизведено из атласа «Анатомия человека» (Ф. Неттер).Припереломахшейкибедреннойкостивнутрикостныеартерииповреждаются первыми, нарушается кровообращение как в компактной, так и в17губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости. По данным Г.А.Оноприенко, собственный кровоток в губчатой кости шейки бедра составляет 30–40 мл в 1 минуту на 100 граммов ткани [94].

Поэтому точная и деликатнаярепозиция отломков в ранние сроки после перелома имеет определяющеезначение в восстановлении внутрикостного кровоснабжения головки и шейкибедренной кости.1.3 Факторы, влияющие на прочность и минеральную плотностьпроксимального отдела бедренной костиПрочностные свойства кости, в том числе и проксимального отдела бедра,определяютсяинтеграциейдвухглавныххарактеристик:минеральнойплотностью кости (костной массой) и определенным строением губчатого икомпактного костного вещества (архитектоникой) [21, 29, 153].

Основныеструктуры (факторы), определяющие прочностные свойства «здоровой» костиголовки и шейки бедра, исследованы в работах Ward (1838) и Merkel (1874). Имибыли выделены: латеральный и медиальный трабекулярные пучки, треугольникВарда и шпора Меркеля, именуемая в современной литературе «калькар», икрестообразная субстанция [153]. Головка и шейка бедренной кости состоят изгубчатой костной ткани, покрытой тонким слоем компактного вещества. Слойкомпактного костного вещества нижней поверхности шейки значительно утолщени носит название дуги Адамса. Костные балки шейки бедра имеют вид свода.Губчатая ткань шейки и головки бедра состоит из системы тонких перекладин,расположенных в виде арок, что позволяет силу тяжести тела передавать настенки костной трубки [153].Перекладиныгубчатойтканирасположенысоответственнолиниямтраекторий сжатия и растяжения (рис.2).

Они направляются дугообразно ксередине кости и перекрещиваются с ее осью под углом 450 , а между собой подуглом 90о. Подобное строение губчатой костной ткани проксимального отделабедренной кости позволяет равномерно распределять нагрузку с головки бедра набедренную кость, что придает ей особую прочность.18Рисунок 1.2 Перекладины губчатой костной ткани.Шейка вместе с головкой бедра обычно располагается не в однойфронтальной плоскости с диафизом бедра, а отклонена от этой плоскостинесколько вперед.

Данное положение называется (anteversio) или, что бываетзначительно реже, назад (retroversion). Угол отклонения шейки бедра впередколеблется у взрослых от 11 до 220 [61, 153, 176].Согласно учению о сопротивлении материалов, проксимальный отделбедренной кости представляет «стержень» с шарнирно-опорным верхом ификсированным нижним концом, изогнутым под углом в среднем 128о. [153]. Привертикальном положении тела данный «стержень» нагружен эксцентрично сверхувниз. Через вершину головки бедра и центр коленного сустава проходит ось«нагружения», которая образует с продольной осью бедренной кости угол, всреднем равный 7о [61, 153].

Под действием внешних сил проксимальный отделбедренной кости подвергается действию растяжения, сжатия, кручения, изгиба исдвига. При осевой нагрузке по нижнему контуру шейки возникают деформациисжатия, а по верхнему деформации растяжения. Запас прочности шейки бедра пристатической нагрузке составляет от 13 до 7,9 раз в зависимости от возраста [4, 13,45, 153]. При динамических нагрузках (падение на ровную, твердую поверхность)запас прочности снижается от 2,2 до 1 с угрозой перелома. При ходьбе по ровнойповерхности этот показатель снижается в 1,5–2 раза. По данным различныхавторов, разрушение шейки бедра наступает при нагрузке от 11,86 кН до 3,9 кН в19зависимости от пола, возраста, размеров скелета, величины шеечно-диафизарногоугла, развития сопутствующих заболеваний костной ткани и, в первую очередь,остеопороза [19, 21, 153.

189].Внутри шейки бедренной кости имеется прочный участок костной ткани –шпора Меркеля (медиальный трабекулярный пучок). Он идет от кортикальнойкости подвертельной области косо вверх и медиально и упирается в верхнийкортикальный слой шейки бедренной кости (рис. 3).Рисунок 1.3. Шпора Меркеля.Шпора Меркеля создает угловое усиление, равномерно распределяет ипереносит нагрузку с головки и шейки бедра на наружную часть бедренной кости.Дуга Адамса равномерно распределяет и переносит нагрузку с головки и шейкибедра на внутреннюю часть бедренной кости.