Диссертация (1154308), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Наспицу устанавливается «защитник» мягких тканей. По спице вскрываетсякостномозговой канал с помощью канюлированной фрезы до уровня малоговертела. В сформированный канал вводится проксимальный бедренный штифт.Под контролем ЭОП штифт, укрепленный в направителе, вводится вкостномозговой канал дистального отломка.
Проксимальное блокированиевыполняется шеечными 8 мм винтами. В оба отверстия направителя вставляютсятройные троакары с набором втулок зеленого цвета. Троакары через отверстияпод углом 130о вводятся до упора в бедренную кость, а через втулки вводятсяспицы с диаметром 3,2 мм в шейку и головку бедренной кости. Приудовлетворительном введении спиц дистальная втулка и спица удаляются. Черезоставшуюся втулку 8 мм сверлом формируется канал и вводится винт.Аналогично вводится и проксимальный винт. Проксимальное блокирование 5,0мм винтами осуществляется после дистального блокирования и созданиякомпрессии костных отломков [1, 6].Рядом авторов для остеосинтеза переломов проксимального отделабедренной кости были разработаны и предложены спицевые и стержневыеаппараты внешней фиксации.
По утверждению авторов, они обеспечиваютдостаточно жесткую фиксацию костных отломков до полной консолидации ипозволяют активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде [35,69, 157].43Оригинальныйспособостеосинтезапереломоввертельнойобластистержневым аппаратом внешней фиксации предложил А.И. Городниченко (2008).Автором проанализированы результаты остеосинтеза вертельных переломов«современными» фиксаторами в отдаленный период, а также проведеносравнение с остеосинтезом аппаратом внешней фиксации.
В группу сравнениявошлиследующиефиксаторы:динамическийбедренныйвинт(DHS),динамический мыщелковый винт (DCS), проксимальный бедренный гвоздь (PFNи PFN-A). Автором отмечено, что вышеперечисленные фиксаторы обладаютнеобходимой стабильностью и способны обеспечить достаточную жесткостьостеосинтеза на весь период лечения.
Тем не менее, автор отмечает, чтоиспользование систем DHS и DCS достаточно травматично и вызываетмаксимальную кровопотерю в ходе оперативного вмешательства. В то же времяфиксаторы PFN и PFN-A позволяют использовать преимущества закрытойметодики интрамедуллярного остеосинтеза, предотвращающей дополнительноенарушение кровообращения в зоне перелома, с одной, и исключениеинфекционных осложнений, с другой стороны.
Автором статьи подчеркивается,что применение интрамедулярного остеосинтеза фиксаторами PFN и PFN-A, атакже чрескостного остеосинтеза аппаратом конструкции А.И. Городниченкопозволило осуществлять оперативное лечение в максимально ранние сроки послепоступления пациента в стационар, что значительно улучшает результатыоперативного лечения и снижает риск послеоперационных осложнений [37, 69].Малотравматичныйметодостеосинтезачрезвертельныхпереломовбедренной кости пациентам преклонного возраста предложил В.М. Шигарев. Подвнутривеннымкетаминовымнаркозомзанадмыщелкибедреннойкостипроводится спица Киршнера, монтируется скелетное вытяжение, что позволяетвыполнить закрытую репозицию костных отломков.
Под контролем ЭОПпроводится пучок спиц через шейку и головку бедренной кости. Второй пучокспиц проводится через отломки большого вертела со стороны его верхушки внаправлении дуги Адамса. Третий пучок спиц проводится из подвертельнойобласти в направлении основания шейки в головку бедра. В каждом из пучков44спиц используются по 3–4 спицы. Свободные концы спиц частично изгибают наопоре навстречу друг другу и фиксируют в полукольце аппарата Илизарова. Поутверждению автора, разнонаправленное введение трех пучков спиц оказываетстабилизирующее действие на положение отломков, исключающее их вторичноесмещение [157].Предложенозначительноеколичествофиксаторовиметодовдляостеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости, в том числе иDHS, на который возлагали большие надежды [104, 166].
Тем не менее,неудовлетворительныерезультатыметаллоостеосинтезаособенношейкибедренной кости, по данным отечественных авторов, составляют: несращениеотломков от 7 до 33%, асептический некроз головки от 8 до 35 %, развитиеложных суставов от 10 до 20% [41, 56, 76, 78]. По сообщениям зарубежныхавторов,количествонеудовлетворительныхрезультатовпослеметаллоостеосинтеза шейки бедренной кости, по одним данным, составляет от 12до 35 %, по другим, от 11 до 50 % [231]. Данное положение дел стимулирует какотечественных, так и зарубежных исследователей искать новые подходы иметоды лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах проксимальногоотдела бедренной кости также привлекает травматологов малой травматичностью,простой техникой выполнения, кратковременным оперативным вмешательством ихорошими результатами леченияАхтямова,[12, 48, 177, 215, 239].
По данным И.Ф.пациентам с медиальными переломами бедра показано тотальноеэндопротезирование, лицам старше 70 лет однополюсное эндопротезированиетазобедренного сустава. Также автор отмечает, что на выбор системы эндопротезав основном влияют социальные и экономические факторы. По мнению многихавторов, наиболее оптимальным вариантом восстановления опороспособностиконечностиприпереломахпроксимальногоотделабедраупациентовпреклонного возраста следует считать биполярную гемиартропластку [147,151, 152]. Следует отметить, что современные типы гемипротезов поставляются45со съемными головками, что позволяет выбрать оптимальный типоразмер какножки, так и головки протеза [250].Достаточно часто тактику хирургического лечения пациентов с переломамипроксимального отдела бедренной кости определяет возраст и сопутствующиезаболевания,которыеобостряютсявсвязисполученнойтравмой[180, 191, 203, 205, 206, 217, 222, 234, 236, 237, 262].
Риск послеоперационныхосложнений также достаточно высок у пациентов с тяжелыми сопутствующимизаболеваниями, в основе которых лежит остеопороз [40, 81, 108, 135, 188, 211,220, 244, 243, 246, 261]. Тем не менее, на первом этапе лечения пациентов спереломамипроксимальногоотделабедреннойкостиитяжелымисопутствующими заболеваниями стоит задача – спасение жизни и профилактикаосложнений связанных с гиподинамией [121, 229, 230].1.6 Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейкибедренной костиМножественные попытки разработать и внедрить в практику надежныйметод остеосинтеза шейки бедренной кости не увенчался успехом. Процентосложнений после остеосинтеза шейки бедренной кости остается достаточновысоким, поэтому многие хирурги стали применять эндопротезированиетазобедренного сустава.
Эндопротезирование применяется как первичное, припереломах шейки бедренной кости, так и при осложнениях после различных формостеосинтеза [3, 41, 93, 100, 102, 109, 125, 127, 136, 257].При субкапитальных переломах шейки бедренной кости с нарушениемкровоснабжения головки у лиц старше 65 лет при ложных суставах шейки бедра иприасептическихнекрозахголовкибедреннойкостивыполняетсяэндопротезирование тазобедренного сустава. Следует сказать, что вопросыоперативного лечения при свежих субкапитальных переломах шейки бедреннойкости до настоящего времени остаются спорными. Есть сторонники первичногоэндопротезирования тазобедренного сустава, есть и противники. Достаточномного исследователей, занимающихся данной проблемой, подчеркивают, чтобудущее переломов шейки бедра как за малоивазивным остеосинтезом, так и за46эндопротезированиемтазобедренногосустава[136, 152, 159, 162, 164].Припереломах шейки бедренной кости с экспозицией перелома больше 48 часовбольшинство авторов рекомендуют эндопротезирование тазобедренного сустава[169, 223].
Также пациентам старше 60 лет с переломами шейки бедрабольшинствоавтороврекомендуютвыполнятьэндопротезированиетазобедренного сустава. Эндопротезирование, в свою очередь, имеет рядосложнений, уменьшить которые можно только тщательной подготовкой впредоперационном периоде [25, 139,171,191,219, 240].При выборе способа протезирования L. Sporonto (1987) рекомендуетучитывать 4 параметра: пол, возраст, индекс Сингха, кортикоморфологическийиндекс.
Бесцементное протезирование предпочтительнее применять у пациентовдо 50 лет, так как остается возможность заменить имплантат в будущем.Пациентамстарше70летпредпочтительнеевыполнятьцементноепротезирование [6, 190, 197, 201, 208, 212, 232, 242]. Также в предоперационномпериоде следует решить следующие задачи:- определить модель, положение и размер протеза;- определить размер и положение ножки в костномозговом канале;- наметить границу резекции шейки бедренной кости;- сохранить нормальное осевое соотношение;- сохранить равную длину конечностей.Наибольшее распространение в нашей стране получили следующиеимплантаты: Zweymuller; De Puy; L.
Sporonto, Zimmer, Mathys, Stryker, Link, ЭСИи др. [5, 6, 175, 267].Приэндопротезированиииспользуютдваосновныхдоступазаднелатеральный по Кохеру-Лангенбеку или переднелатеральный по Harding[6, 185,190]. Имплантат, тщательно подобранный в предоперационном периоде,устанавливают по разработанной методике.С профилактической целью в послеоперационном периоде назначаетсяантибактериальная терапия и специально разработанная программа реабилитации[106, 139, 140, 193, 207, 241].471.7 Консервативное лечение переломов шейки бедренной костиОбщепринято считать, что все переломы шейки бедренной кости подлежатоперативному лечению.
Тем не менее, есть категория пациентов, которым по темили другим причинам выполнить остеосинтез не представляется возможным.Самой частой причиной, по которой оперативное лечение больным с переломамипроксимального отдела шейки бедренной кости не выполнено, являютсясопутствующиезаболевания.Такжеестькатегориябольных,которыеотказываются от оперативного лечения по религиозным убеждениям. Следующаякатегория больных – лица, которые поздно обратились за медицинской помощью.Большинство авторов, занимающихся проблемой остеосинтеза шейки бедреннойкости, рекомендуют выполнять металлостеосинтез не позднее 3 суток с моментаперелома. При обращении за медицинской помощью в более поздние срокирекомендуют выполнять первичное эндопротезирование тазобедренного сустава[14, 24, 26, 27, 54].Пациентыспереломамишейкибедреннойкости,подлежащиеконсервативному лечению, в большинстве своем лица пожилого возраста илипациенты среднего возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями,нередко оказывающими существенное влияние на выбор оптимальной лечебнойтактики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
