Диссертация (1154308), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В среднем рекомендуют вводить три винта. Пластинкакрепится к бедренной кости бикортикальными винтами диаметром 4,5 мм сугловой стабильностью. Телескопические винты обеспечивают контролируемуюконсолидацию перелома вдоль оси шейки без миграции металлоконструкций итравматизации мягких тканей. Блокировка проксимальных и дистальных винтовв блокировочной пластине повышает ротационную стабильность [195].Таким образом, современный поиск решения проблемы хирургическоголеченияпереломовшейкибедреннойкостинаправленнасозданиеметаллоконструкций, обеспечивающих динамическую фиксацию и высокуюстабильность костных отломков при остеосинтезе. При этом фиксатор не долженповреждать костную ткань и внутрикостную сосудистую сеть проксимальногоотдела бедренной кости [17, 30, 36, 51, 53]. Немаловажное значение в лечении38данной категории больных имеет своевременное назначение препаратов,улучшающих метаболизм костной ткани и повышающих минеральную плотностькостной ткани [42, 74, 154, 165].Оперативные методы лечение латеральных переломовпроксимального отдела бедренной костиЛечение чрезвертельных переломов начиналось с консервативных методов.Вертельная область в отличие от шейки бедренной кости имеет хорошеекровообращение, что позволяет лечить данную категорию больных скелетнымвытяжением.
По заключению В.В. Ключевского, при лечении переломоввертельной области скелетным вытяжением во всех случаях достигается полнаяили почти полная адаптация отломков, все они срастаются. Также нетнеобходимости делить переломы вертельной области на устойчивые инеустойчивые, так как, независимо от типа перелома, всегда наступаетконсолидация. Скелетное вытяжение проводится в течение 8–10 недель. Затемпостельный режим в течение 1 месяца, а в течение следующего месяца разрешаютходить на костылях без нагрузки на травмированную конечность.
Таким образом,в течение 3–3,5 месяцев пациент вынужден соблюдать постельный режим.Основным недостатком лечения скелетным вытяжением является длительнаягиподинамия, которая осложняется гипостатической пневмонией, пролежнями,венозными тромбозами, обострением сопутствующих заболеваний и, какследствие, высокой летальностью [58, 60, 99].По данным отечественных и зарубежных авторов, высокая летальностьсреди лиц старческого возраста при консервативных методах лечения переломоввертельной области послужила основной причиной разработки и примененияхирургических методов лечения переломов вертельной области [11, 99, 116, 138,146, 221].Переломы вертельной области при планировании оперативного леченияразделяют на устойчивые и неустойчивые.
Главным критерием устойчивостиявляется возможность восстановления дуги Адамса. Устойчивыми переломысчитаются, когда линия перелома идет от большого вертела косо вниз к малому39вертелу, не нарушая задне-медиальной опорной поверхности бедренной кости.Неустойчивыми считаются переломы, когда по заднемедиальной поверхностиимеется многооскольчатые переломы [5, 6, 155].Первыеоперацииметаллоостеосинтезачрезвертельныхпереломоввыполнялись трехлопастным гвоздем с боковой накладкой. Показанием кприменению данной металлоконструкции являлись чрезвертельные оскольчатые,«неустойчивые» переломы. После сколачивания отломков накладку фиксироваликбедреннойкости3–4винтами.Пристабильномостеосинтезеиудовлетворительном общем состоянии пациентов со 2–3 суток рекомендовалиактивизировать: разрешали садиться, вставать на здоровую конечность, ходить накостылях без нагрузки на оперированную конечность [117, 153].Несколько позднее В.М.
Демьяновым (1965) был предложен остеосинтезтрехлопастным гвоздем с кронштейном. Показанием к применению даннойметаллоконструкции были чрезвертельные, устойчивые переломы. Первымэтапом по направляющей спице вбивали трехлопастной гвоздь из подвертельнойобласти в шейку бедра. Гвоздь подбирали такой длины, чтобы он проникал тольков шейку и не повреждал губчатую кость головки бедренной кости. Черезотверстие, расположенное в дистальной части трехлопастного гвоздя, под углом90о просверливали канал через оба кортикальных слоя бедренной кости. В каналвводили кронштейн и закрепляли его винтом [153].Следующей металлоконструкцией для остеосинтеза латеральных переломоввертельной области стал двухлопастной гвоздь с накладкой (по Я.П.
Бакычарову).Накладка располагалась под углом 130о к гвоздю. Двухлопастной гвоздь вводилсяв шейку и головку бедра по направляющей спице с пластмассовыми муфтами.Послевведения¾удовлетворительномгвоздявстояниишейкукостныхвыполнялиотломковрентгенограммы.иПриметаллоконструкциипластмассовые муфты и направляющая спица удалялись. Гвоздь ударами молоткавводился в головку до субхондрального слоя. В дальнейшем остеосинтезчрезвертельныхпереломовсталивыполнятьканюлированнымвинтомсдиафизарной накладкой (модификация И.Ю. Каема) [117, 153]. По направляющей40спице канюлированный винт отверткой вводился в шейку бедренной кости. Затемв боковое отверстие винта вставляли диафизарную накладку, последнююотдельнымивинтамификсироваликдиафизубедреннойкости.Неудовлетворительные результаты остеосинтеза чрезвертельных переломовданными конструкциями связывали в основном с ранней нагрузкой наоперированную конечность и с не устойчивыми многооскольчатыми переломами[6].Пациентам с устойчивыми чрезвертельными переломами рекомендовалипроизводить остеосинтез пластиной под углом 950.
При устойчивых переломах сотрывом верхушки большого вертела целесообразнее проводить репозицию слегкой вальгизацией и последующим остеосинтезом пластиной под углом 1300[178, 183, 178].При повреждении заднемедиального кортикального слоя бедренной кости иневозможности восстановить дугу Адамса переломы считают неустойчивыми.При таких переломах рекомендовали остеосинтез проводить также пластиной суглом 130о.
Дозированную нагрузку разрешали через 6–7 суток, полную нагрузкучерез 6–8 недель [209, 260].Остеосинтез неустойчивых межвертельных и чрезвертельных переломов, атакже латеральных переломов шейки бедренной кости рекомендуют проводитьдинамическим шеечным винтом, что позволяет переносить часть нагрузки накость подвертельной области. Разрез кожи производят в подвертельной области.Репозицию отломков осуществляют за счет тяги по оси, абдукции и внутреннейротации. Отломки временно фиксируют спицами. Контрольную спицу проводятна 2 см кзади и на 2 см ниже ската большого вертела.
По спице рассверливаютотверстие для винта и для цилиндра пластины. Метчиком нарезают резьбу длявинта. С помощью специальной отвертки через центрирующую втулку вводятдинамический винт в головку бедра до латерального кортикального слоя.Цилиндр пластины с помощью импактора насаживают на конец винта. Пластинуфиксируют к диафизу бедра. При стабильной фиксации полную нагрузкуразрешают через 6 недель [129, 200].41Активноевнедрениеинтрамедуллярныхметодовостеосинтезаприпереломах проксимального отдела бедренной кости началось в последние двадесятка лет, когда международный «Альянс остеосинтеза» совместно с фирмой«Деост» стали проводить обучающие семинары [1, 130].
Оценка отдаленныхрезультатовблокируемогоинтрамедуллярногометаллоостеосинтезаприпереломах проксимального отдела бедренной кости дана в ряде различныхизданий [1]. Многие авторы сообщали, что с развитием методики блокируемогоинтрамедуллярного остеосинтеза в сравнении ее с накостным остеосинтезомпроизошелкардинальныйинтрамедуллярнымсдвигштифтом.впользуПрименениеметодиксинтезамалоинвазивногоцервико-стабильногоинтрамедуллярного остеосинтеза позволило значительно расширить показания икруг пациентов с положительными исходами оперативного лечения [1, 199].Для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости также широкоприменяютблокированныйY-гвоздь,которыйвводятантеградновкостномозговой канал через верхушку большого вертела.
Хирургический доступот верхушки большого вертела вверх на 7–8 см. Шило вводится на 1–1,5 смлатеральнее верхушки большого вертела, затем по проводнику рассверливаютмедулярный канал гибкими сверлами. Гвоздь с помощью рукоятки вводят вкостномозговой канал. Через направляющие отверстия в дистальном концецелевого устройства рассверливают отверстия для винтов и блокируют стерженьв медулярном канале двумя винтами [6]. Ходить разрешается на 6–7 сутки послеоперации.
Полная нагрузка на конечность допустима через 4–6 недель[1, 245, 192].Достаточноширокоеприменениеприостеосинтезепереломовпроксимального отдела бедренной кости получили цервико-медуллярные штифтыPFN/AFN. Показанием для применения короткой версии штифта являютсячрезвертельныеиподвертельныепереломыбедреннойкости,атакжесубкапитальные, чрезшеечные и базальные переломы шейки бедренной кости.Длиннаяверсияштифтаиспользуетсяприостеосинтезепереломовпроксимального отдела бедренной кости в сочетании с простыми, оскольчатыми и42сложнымипереломамидиафизабедреннойкостиспроксимальнымблокированием под углом 90о.
Длинная версия штифта также показана приодновременных переломах шейки и диафиза бедренной кости, особенно у тучныхпациентов [1, 23, 73, 186]. Техника оперативного вмешательства аналогичнаостеосиннтезу Y-гвоздем. Репозиция костных отломков осуществляется путемтракции по оси и ротации в условиях ортопедического стола. Контроль репозициикостных отломков осуществляется с помощью ЭОП. Разрез кожи 3–4 смосуществляют проксимальнее верхушки большого вертела на 4–7 см и на 1 смкзади от него. Спица диаметром 3,2 мм устанавливается в направлениикостномозгового канала и под контролем ЭОП вводится на глубину 8–10 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
