Диссертация (1154308), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В тоже время, некоторыеавторы считают остеосинтез спицами недостаточно жестким, а спицы,выступающие над кожей, являются входными воротами для инфекции [2, 36].Малоинвазивный метод остеосинтеза переломов проксимального отделабедренной кости пучками напряженных v-образных спиц разработан и предложенк клиническому применению рядом авторов ЦНИИТО им.
Н.Н. Приорова.Авторами проведен анализ лечения 526 пациентов с переломами проксимальногоотдела бедренной кости предложенным способом. Больных с переломами шейкибедренной кости было 362 человека, с чрезвертельными переломами – 164. Вкачестве фиксатора использовали обычные спицы диаметром 2 мм. Использовалиv-образные спицы с длинной луча 8, 9, 10 см. Остеосинтез выполняли в срочномпорядке в течение первых суток с момента госпитализации. Остеосинтезпроизводили двумя пучками v-образно изогнутых спиц (по две спицы в каждомпучке). При этом спицы располагали в стериометрически разных плоскостях.Один пучок проводили проксимальнее направительной спицы по дуге Адамса,другой –дистальнее, по центру шейки.
Также пациентам выполнялирентгеновскую обсорбциометрию. При этом у 85% выявлено отклонение по Ткритерию более 2,5 SD, что свидетельствовало о выраженном остеопорозе. У15% обследованных пациентов выявлена остеопения (от – 1,5 до – 2,5 SD по Ткритерию).Пациентамвпослеоперационномпериодебылназначенинтроназально миокальцик – спрей по 200 МЕ ежедневно и препараты кальция33(кальция карбонат, кальция – сандоз форте, кальция глицерофосфат) в суточнойдозе 1500 мг в течение 3 месяцев. Большое значение авторы данного методапридают активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Всепациенты, прооперированные с использованием v-образно изогнутых фиксаторов,были активизированы на 2 сутки после операции. К 14–16 суткам они моглисамостоятельно передвигаться с использованием дополнительных средств опоры.При этом у 78% пациентов в отдаленном периоде с переломом шейки бедреннойкости произошла консолидация костных отломков [66].Важное значение при металлоостеосинтезе v-образно изогнутыми спицамиавторы отводят малоинвазивности метода и приводят данные по различнымфиксаторам, при установке которых разрушается губчатая кость шейки и головкибедренной кости. Известно, что площадь поперечного сечения шейки бедреннойкости в средней части равна 458 мм2, а поперечное сечение трехлопастного гвоздя57 мм2, поэтому дефект костной ткани составляет 12%. Общая площадь трехканюлированных винтов АО диаметром 6,5 мм составляет 99,4 мм2, а дефекткости при их применении составляет 22%. Площадь динамического шеечноговинта DHS диаметром 12 мм составляет 113 мм2..
Дефект шейки бедренной костипри его введении составляет 24,6%. Общая площадь шести спиц диаметром 2 ммсоставляет 37 мм2 (8% от площади сечения шейки). Так же авторы утверждают,что при введении спиц дополнительного разрушения костной ткани по периметруфиксатора не происходит, так как продвижение концов спиц осуществляется засчет раздвигания костных балок.
Сохранение костной массы, по мнению авторов,имеет важное значение для повышения прочности остеосинтеза костныхотломков [67]. Следует сказать, что более скромные результаты при остеосинтезеv-образными спицами получены у других авторов [92].Самымраспространеннымфиксаторомневинтовойконструкциидонедавнего времени был трехлопастной гвоздь, предложенный Смит-Петерсеном в1926 году. Прочность фиксации костных отломков, по мнению автора,обеспечивалась за счет широких лопастей устойчивых к ротационным смешениям[117, 153].
Johansson в 1934 году, учитывая трудности точного введения,34модифицировал фиксатор, дополнив его центральным каналом для направляющейспицы. В последующем для проведения гвоздя было предложено более 100различных направителей и приемов введения [153]. Основным недостаткомтрехлопастного гвоздя принято считать частые случаи его миграции и вторичныеварусные смещения отломков [5]. Для устранения миграции гвоздя былопредложено сочетать его с диафизарной накладкой [6, 153]. Для устраненияротационныхсмещенийRidel(1954)предложилчетырехлопастнойтелескопируемый гвоздь с диафизарной накладкой [153].Наряду с применением для остеосинтеза переломов шейки бедренной коститрехлопастного и четырехлопастного гвоздей в начале семидесятых годовпрошлого столетия стали применять костные фиксаторы.
Для остеосинтезапереломов шейки бедренной кости использовалигомотрансплантанты игетеротрансплантанты. Гомотрансплантанты брали из гребня большеберцовойкости, гетеротрансплантантыиз кортикального слоя большеберцовой илибедренной кости теленка. Остеосинтез осуществлялся, как правило, внесуставнымспособом. В последующем стали применять костнопластические операции дляулучшения кровоснабжения шейки и головки бедренной кости. Трансплантатчаще всего брали из крыла подвздошной кости [117, 153].Оригинальный способ остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободнойкостной пластикой разработан и прошел клиническую апробацию в НИИ им. Р.Р.Вредена.
Авторы предложенного способа установили, что в передней порциисредней ягодичной мышцы всегда проходят один или два осевых сосудистыхпучка, являющихся ветвями верхних ягодичных сосудов. Как правило, каждыйпучок состоит из артерии диаметром от 1 до 1,8 мм и сопутствующих вен. Сосудырасполагаются по ходу мышечных волокон и достигают гребня подвздошнойкости по наружной его поверхности. При ширине питающей ножки 4 см ее длинаможет составлять от 10–12 см. Поэтому костный трансплантат из гребняподвздошной кости может быть пересажен в область шейки бедра с сохранениемпитающих его сосудов, являющихся ветвями верхней ягодичной артерии [96].35На начальном этапе выполняется металлостеосинтез перелома шейкибедренной кости тремя канюлированными винтами.
Следующим этапом напередней поверхности шейки бедренной кости остеотомом формируют ложе длякостного аутотрансплантата, в головке бедренной кости сверлом формируют паз.Затем формируют костный аутотрансплантат из передних отделов гребняподвздошной кости. Формируют мышечно-сосудистую питающую ножку сосевыми питающими сосудами и укладывают в предварительно подготовленныйпазтак,чтобыполностьюперекрытьзонуперелома.Заднийконецаутотрансплантата фиксируют к бедренной кости в межвертельной областикортикальным винтом [96].Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной накладкой применялся присубкапитальнх переломах шейки бедренной кости.
Особенностью остеосинтезаданной конструкцией является точная репозиция костных отломков, а такжевыбор идеального направления для введения винта в головку бедренной кости.Винт вводится на 5-6 мм выше оси шейки бедра. Особенно тщательноподбирается длина винта. Далее винт состыковывается с диафизарной накладкой,которую фиксируют к проксимальной части бедренной кости отдельнымивинтами [117, 153].При свежих субкапитальных переломах шейки бедренной кости дляснижения риска развитияаваскулярногонекроза и сокращениясроковконсолидации переломов может быть произведена первичная межвертельнаявальгизирующая остеотомия бедра. С последующей медиализацией дистальногофрагмента и фиксацией специальной конструкцией [6, 62, 117].Для остеосинтеза шейки бедренной кости в 1968 году А. Сепо предложилустройство.
Трехплечный репонатор-фиксатор который состоит из трех стержней:дугообразного, S – образного и прямого, имеющего резьбу на центральном конце.При остеосинтезе каждый из стержней вводится отдельно. В последующемдугообразный и S – образный стержни соединяются между собой конусовиднымшлицом и с помощью резьбы фиксируются к прямому.
В результате получаетсяжесткая конструкция, которая создает остеосинтез отломков и сама фиксируется в36подвертельной области. Основным недостатком данной конструкции ряд авторовсчитает значительное повреждающее действие на губчатую костную тканьпроксимального отдела бедренной кости [163].Остеосинтез переломов шейки бедренной кости фиксаторами из сплавов стермомеханической памятью разработан и предложен в научно-практическомцентре имплантатов с памятью формы. При отсутствии консолидации костныхотломков шейки бедренной кости авторы рекомендуют выполнять остеосинтезпористым армированным винтом. Имплантаты из пористого никилида титана, поутверждению авторов, обладают универсальной биологической совместимостьюи стабильной фиксацией композита к окружающим тканям.
После консолидациикостных отломков пористые нитиноловые винты остаются в бедренной костипациента [72].В Российском Научном Центре «Восстановительная травматология иортопедия» был разработан и внедрен в практику чрескостный остеосинтезпереломов шейки бедренной кости спицевым аппаратом внешней фиксации.Авторами предложено пять компоновок аппарата Илизарова для остеосинтезапереломов шейки бедренной кости. Получены хорошие результаты лечения, поданной теме защищена кандидатская диссертация [156].Динамический бедренный винт применяют при остеосинтезе базальныхпереломов шейки бедренной кости и при чрезвертельных переломах [166, 247].Считается, что данная конструкция позволяет выполнить жесткую фиксациюкостных отломков и не препятствует компрессии между сопоставленнымиотломками [55, 59, 68, 69, 70, 71, 79, 95, 104, 167, 247].Остеосинтезшейкибедраумолодыхпациентовспонгиозными,канюлированными винтами в последнее десятилетие получил наиболее широкоераспространение.
Остеосинтез винтами менее травматичен, не нарушаеткровоснабжение в головке бедренной кости, операция непродолжительна повремени. Остеосинтез канюлированными винтами осуществляют из небольшогоразреза в подвертельной области. Данный метод оптимален и для ослабленных37пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [30, 53, 57, 63, 89, 90,92, 101, 110, 132, 255, 259, 264].В последнее время вновь усилился интерес к органосохраняющимоперациям, появились новые металлоконструкции для остеосинтеза переломовпроксимального отдела бедренной кости. Так, в настоящее время немецкойфирмой «Konigsee Implantate» для остеосинтеза переломов проксимальногоотдела бедренной кости предложен ротационно-стабильный анкерный винт(RoSA).
Последний имеет пластину с разными углами отклонения скользящегоканала (122о, 29о, 136о, 143о), что позволяет оперировать пациентов с различнымишеечно-диафизарными углами, опорный винт диаметром 10 мм, длиной 50 мм,70 мм, 90 мм и клинок, который вводят поверх опорного винта. По мнениюразработчиков,RoSAявляетсяпервымфиксатором,обеспечивающимодновременно принцип скольжения, компрессии и стабильности. Такжеотмечается устойчивость винта к нагрузкам и вращательным силам [265]. Фирма«B/BRAUN»предлагаетиспользоватьдляостеосинтезапереломовпроксимального отдела бедренной кости систему Targon FN. Система состоит избедренной пластины с угловой стабильностью, в которой имеется 4 канала длявведения спонгиозных винтов под углом 130о. Диаметр спонгиозных винтовсоставляет 6,5 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
