Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 5

Данная классификация впервые разделила переломы навнутрисуставные, или медиальные и внесуставные, или латеральные. Вдальнейшем данная классификация была доработана более обстоятельно Т.Кохером [153].Классификация Т. Кохера1. Медиальные переломы шейки бедра:а) субкапитальные; б) собственно шеечные.2. Латеральные переломы шейки бедра:25а) межвертельные; б) чрезвертельные; в) переломы большого и малоговертелов.В 1937 г. Белер предложил классификацию, которая дает представление омеханизме повреждения и анатомической локализации перелома [153].Классификация Белера1). Субкапитальные переломы:а) абдукционные (вальгусные), которые всегда бывают вколоченными;б) аддукционные (варусные), которые всегда бывают невколоченными;2) переломы, проходящие через вертельную область и ниже, были отнесенык переломам бедренной кости.Данная классификация не включает в себя наиболее распространенный видперелома – трансцервикальный, по этой причине она не нашла широкогопрактического применения.В 1956 г.

Терентьев Г.В. несколько видоизменил классификацию Кохера ивнес свои уточнения [153].Классификация Г.В. Терентьева1. Внутрисуставные переломы:а) субкапитальные, линия перелома проходит между шейкой и головкойбедра (могут быть вколоченными);б) медиальные (чрезшеечные) аддукционно-варусные (вколоченными небывают).2. Внесуставные переломы:а) латеральные и межвертельные (могут быть вколоченными);б) чрезвертельные (невколоченные).Классификация В.А.

Чернавского, основанная на анатомо-физиологическихособенностях, по мнению автора, точнее отражает существующие видыпереломов и наиболее удобна при выборе метода лечения [153].Классификация В.А. Чернавского1. Медиальные внутрисуставные:а) абдукционные;26б) аддукционные.2. Латеральные внесуставные:а) межвертельные (как без смещения, так и со смещением отломков);б) чрезвертельные (без смещения и со смещением отломков).Наиболее рациональную классификацию для практического применения, сточки зрения автора, предложила З.В.

Базилевская [153]. Все переломыпроксимального конца бедренной кости автором разделены на две большиегруппы.Классификация З.В. Базилевской1. Внутрисуставные, или медиальные: а) подголовчатые; б) чрезшеечные; в)переломы основания шейки бедренной кости.2. Внесуставные, или латеральные: а) чрезвертельные; б) переломыбольшого вертела; в) переломы малого вертела.Более подробную классификацию предложил А.В.

Каплан, в которой такжевыделены две основные группы при переломах проксимального отдела бедреннойкости [153].Классификация А.В. КапланаI. Медиальные переломы, или внутрисуставные переломы шейки бедреннойкости:1) субкапиталный перелом – плоскость перелома проходит в областиперехода шейки в головку бедра;2) трансцервикальный перелом – плоскость перелома проходит черезсреднюю треть шейки бедра;3) базальный перелом – плоскость перелома проходит в области основанияшейки бедренной кости.По отношению линии перелома к шеечно-диафизарному углу всемедиальные переломы делятся:а) абдукционный, или вальгусный перелом.

При этих переломах шеечнодиафизарныйуголостаетсяпочтинормальнымилиувеличивается. Данные переломы всегда бывают вколоченными;несколько27б) аддукционный, или варусный перелом. При данных переломах шеечнодиафизарный угол уменьшается и приближается к прямому. Дистальныйотломок бедренной кости смещается кверху, поэтому такие переломыникогда не бывают вколоченными.II. Латеральные (вертельные), или внесуставные:1) межвертельный перелом: линия перелома проходит вблизи гребешковой(межвертельной) линии;2) чрезвертельный перелом: линия перелома проходит в вертельнойобласти. Данные переломы могут быть со смещением отломков и безсмещения, также они могут быть вколоченными и не вколоченными;3) изолированные переломы вертелов.Гарден все переломы разделил на 4 типа в зависимости от смещениявеерообразных трабекул (медиального пучка) шейки бедренной кости [6, 117].Классификация ГарденаПерелом 1 типа – угол между трабекулами головки и метафиза шейкибедренной кости составляет более 160о.

Данный вид перелома, по мнению автора,сопровождаетсяминимальнымнарушениемкровообращенияисчитаетсянеполным классическим.Перелом 2 типа – трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны, но несмещены.Прогноздляжизнеспособностиголовкибедраотносительноблагоприятный.Перелом 3 типа сопровождается варусной деформацией шейки бедреннойкости, дистальный фрагмент сохраняется в положении наружной ротации иотведении, заднее-нижний блок остается неповрежденным, образуется уголоткрытый кпереди.

Нередко такие переломы сопровождаются оскольчатымипереломами задней поверхности шейки.Перелом 4 типа сопровождается разрывом всех синовиальных связей. Нарентгенограммах трабекулы головки бедра по отношению к трабекулам метафизашейки бедра смещены вниз. Такие переломы часто осложняются асептическим28некрозом головки бедра. По мнению автора, переломы 4 типа расширяютпоказания к эндопротезированию.Помнениюмногихавторов,даннаяклассификацияпозволяетпрогнозировать жизнеспособность головки бедренной кости.Классификация Павелса предусматривает только субкапитальные переломышейки бедренной кости.

В ее основе лежит отношение линии перелома кгоризонтальной линии [6, 62, 117].Классификация ПавелсаПавелс 1 – линия перелома с горизонтальной линией образует угол в 30о, асмещающие силы направлены на компрессию отломков.Павелс 2 – линия перелома с горизонтальной линией образует угол в 50о.Павелс 3 – линия перелома с горизонтальной линией образует угол в 70о.При проведении металлоостеосинтеза с учетом данной классификацииавтор рекомендует: при первом типе перелома остеосинтез осуществлятьвведением трех винтов, поскольку смещающие силы направлены на компрессию.При переломах по классификации Павелс 2 и Павелс 3, угол, образованныйлинией перелома и горизонтальной линией, увеличивается и возрастают силыскольжения, что требует более жесткой фиксации для получения стабильногоостеосинтеза. При таких переломах рекомендуется остеосинтез, проведенныйстержнем, дополнять спонгиозным винтом [5].АссоциацияортопедовШвейцариипридерживаетсяследующейклассификации:1.(В 1) субкапитальные переломы без смещения;2.(В 2) трансцервикальные;3.(В3) субкапитальные переломы со смещением.Более подробную классификацию предложил Мюллер (1990), в которойвыделил переломы головки, шейки и вертельные переломы [5, 62].Классификация МюллераА – переломы вертельной области:29А 1 – околосуставной перелом вертельной области, чрезвертельный,простой;А 2 – околосуставной перелом вертельной области, чрезвертельный,оскольчатый;А 3 – околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный.В – переломы шейки бедра:В 1 – субкапитальный перелом с небольшим смещением;В 2 – трансцервикальный перелом шейки бедра;В 3 – субкапитальный перелом шейки, невколоченный, со смещением.С – переломы головки бедра:С 1 – перелом головки расщепленный;С 2 – перелом головки с вдавлением;С 3 – перелом головки и шейки бедра.Достаточноподробнуюклассификациюпереломо-вывиховголовкибедренной кости предложил Pipkin [6].Классификация Pipkin1 тип: перелом нижнего фрагмента головки;2 тип: перелом краниального фрагмента головки;3 тип: двуфрагментарный перелом головки и шейки бедра;4 тип: перелом головки бедра и вертлужной впадины.Наиболее применяемой в настоящее время считается классификация АО [5,6].Классификация АОВ данной классификации подробно представлен весь спектр переломовпроксимального отдела бедренной кости [5, 6].А – перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:А 1 – линия перелома идет вдоль межвертельной линии;А 2 – линия перелома идет через большой вертел;А3 – линия перелома идет ниже малого вертела.А2 – перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:301 один промежуточный фрагмент;2 два или несколько промежуточных фрагментов;3 продолжение линии перелома ниже малого вертела › 1 сантиметра.А 3 перелом вертельной зоны, межвертельный:1 простой, косой;2 простой поперечный;3 оскольчатый.В – перелом шейки бедренной кости:В 1 перелом шейки, субкапитальный с небольшим смещением:1 вколоченный вальгус больше 150;2 вколоченный вальгус меньше 150;В 2 перелом шейки трансцервикальный:1 основание шейки;2 середина шейки, аддукционный;3 чрезшеечный от сдвига;В 3 перелом шейки субкапитальный не вколоченный со смещением;1 умеренное смещение, варус и наружная ротация;2 умеренное смещение варус, с вертикальным укорочением и наружнойротацией;3 выраженное смещение.С – перелом головки бедренной кости:С 1 перелом головки, раскалывание;1 отрыв круглой связки;2 разрыв круглой связки;3 большой фрагмент.С 2 перелом головки с вдавлением:1 задне-верхнего отдела;2 передне-верхнего отдела;3 раскалывание-вдавление.С 3 перелом головки с переломом шейки:311 раскалывание и поперечный перелом шейки;2 раскалывание и субкапитальный перелом шейки;3 вдавление и перелом шейки.1.5 Эволюция хирургического лечения переломов проксимальногоотдела бедренной костиПереломы проксимального конца бедренной кости делятся на три большиегруппы: а) переломо-вывихи головки бедренной кости; б) переломы шейки бедра;в) переломы вертельной области [5, 6, 117].Оперативные методы лечения переломо-вывихов головкибедренной костиКонсервативное лечение при всех переломо-вывихах головки бедреннойкости проводится крайне редко, когда небольшой фрагмент головки находитсявне суставной щели.

Операцией выбора при всех переломо-вывихах головкибедренной кости, как правило, является двухполюсное эндопротезированиетазобедренного сустава [5, 6, 62, 107, 110, 120].Оперативные методы лечения медиальных переломов проксимальногоотдела бедренной костиОсновным методом оперативного лечения переломов шейки бедреннойкости является металлоостеосинтез [7,8,9,33,34,39,44, 194, 179, 181, 218, 224, 252].Впервые остеосинтез шейки бедренной кости спицей был выполнен Langenbeck в1850 г. В последующем технологию остеосинтеза спицами усовершенствовалKnowles (1954), применив четыре спицы [153].В отечественной литературе широко освещен остеосинтез шейки бедреннойкости пучком спиц.

Биомеханическое обоснование остеосинтеза пучком спицосновано на достаточно прочной фиксации костных отломков в сочетании сминимальным повреждением костной ткани [2, 16, 17, 18, 35, 36, 51, 156].Предложено значительное количество спиц различного диаметра, методыих введения. Рекомендовано проведение спиц через компактный слой шейкибедра веерообразно, проведение спиц под углом к ее продольной оси. Наружные32концы спиц рекомендовали оставлять над кожей, под кожей, под фасцией [2, 36,157].Для предотвращения миграции спиц применялись спицы с упорнымиплощадками, сочетание пучка спиц с диафизарными накладками. Для повышенияжесткости фиксации пучка спиц предложено сочетать его с компрессирующимвинтом,тонкимирезьбовымистержнями,наружнымиипогружнымиконструкциями, фиксирующими спицами [35, 156].Многие авторы считают, что остеосинтез пучком спиц достаточно прочен иобеспечиваетреабилитациювраннемпослеоперационномпериодеиконсолидацию костных отломков в последующем.