Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 4

При осевой нагрузке на головкубедра сила тяжести равномерно распределяется между дугой Адамса и шпоройМеркеля. В то же время шпора Меркеля противостоит «деформации растяжения»,а дуга Адамса «деформации сжатия». Равномерное распределение нагрузкимежду данными структурами возможно через трабекулы проксимального отделабедренной кости. Данное строение шейки бедренной кости придает ей20значительную прочность, позволяющую выдерживать нагрузки до 11,86 кН [28,153].Основные факторы, снижающие прочностные свойства «патологическиизмененной» костной ткани, обусловлены снижением ее минеральной плотности– остеопорозом [47, 50, 52].

Все факторы риска остеопороза и связанные с нимпереломы делят на две группы: модифицируемые (потенциально изменяемые) инемодифицируемые(неизменяемые)[21,40,74,168].Факторырискапредставлены (табл. 1.1).Таблица 1.1Факторы риска переломов костей при остеопорозеНемодифицируемые факторыМодифицируемые факторы1. Низкая минеральная плотностькости1. Низкая физическая активность2. Курение2. Женский пол3. Недостаточное3. Белая (европеоидная) расапотреблениекальция4. Семейный анамнез остеопороза4. Дефицит витамина D5.

Предшествующие переломы5. Склонность к падениям6. Гипогонадизмумужчиниженщин7. Ранняя6. Злоупотребление алкоголем7. Низкий индекс массы тела и/или(вхирургическая)томчислеменопаузанизкая масса телауженщин8. Прием глюкокортикостероидов9. Длительная иммобилизацияНеуправляемые факторы развития остеопороза:1. Именно низкая минеральная плотность кости – наиболее значимыйфактор развития остеопороза.212.

Женщины имеют более высокий риск развития данного заболевания. Этосвязано, в первую очередь, с особенностями гормонального статуса, с меньшимиразмерами костей и меньшей общей массой кости. В связи с менопаузойженщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве. Поэтому,учитывая анатомические особенности и геометрию соответствующих участковскелета, женский пол можно отнести к факторам риска как по остеопорозу, так ипо переломам костей [21, 29, 42, 202].3. Снижение минеральной плотности костной ткани обычно начинается с45–50 лет и с увеличением возраста прогрессивно снижается, а возраст старше 65лет следует учитывать как фактор риска по остеопорозу и обусловленных импереломов костей [21, 65, 135].4. При обследовании выявлено, что афро-карибские женщины имеют болеевысокую МПК, чем белые женщины во всех возрастных группах. Даннуюособенность связывают с более высоким пиком костной массы и меньшейскоростью ее потери.

Поэтому риск развития остеопороза у белых (европеоиднойрасы) женщин в 2,5 раза выше, чем у афро-карибских женщин [21, 148].5. Считается, что низкий пик костной массы передается по наследству, так уродственников с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкаяМПК.

Также семейный анамнез включает не только диагноз остеопороза, но иналичие кифоза, и переломы костей при минимальной травме у близкихродственников в возрасте старше 50 лет [47, 50, 76].6.Предшествующиепереломыприминимальнойтравмечастоассоциируются с риском будущих переломов у женщин, а в возрасте больше 65лет и у мужчин. Переломы костей любой локализации повышают рискпоследующего перелома в 2,2 раза. В то же время для прогноза имеют значениечисло и локализация переломов.

Установлено, что предшествующие переломыпозвонков увеличивают риск последующих более чем в 4 раза и являютсяпредикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедренной22кости. Также переломы предплечья могут предшествовать переломам позвонков ипроксимального отдела бедренной кости [65, 77, 174].7. Дефицит половых гормонов, как у мужчин, так и у женщин такжеявляется фактором риска остеопороза. К тому же женщины с ранней менопаузойимеют более высокий риск остеопороза, а использование заместительнойгормонотерапии (не по поводу остеопороза) ассоциируется с более высокимуровнем МПК [45, 52, 61, 204].8. Ранняя менопауза у женщин, в том числе и после хирургическихвмешательств на гормон продуцирующих органах, ведет к дефициту половыхгормонов и фактору риска развития остеопороза [21, 42, 61, 103, 114].9.Системныйприемгормоновкорынадпочечников–глюкокортикостероидов более 3 месяцев является одним из ключевых факторовриска развития остеопороза [21, 170].10.Длительнаяиммобилизацияинизкаяфизическаяактивностьспособствуют снижению на 0,3–0,4% костной массы ежемесячно.

При этомуменьшается и мышечная масса. Поэтому длительная иммобилизация такжесчитается фактором риска развития остеопороза [21, 28].Управляемые факторы риска развития остеопороза.1. Существует прямая связь между физической нагрузкой и рискомразвития остеопороза. Поэтому отсутствие постоянной физической нагрузкиприводит к потере костной ткани. Тем не менее, до настоящего времени не яснытип и уровень физической нагрузки, оказывающей положительное влияние наостеопороз [21, 68].2.

Уровень МПК у курильщиков в 1,5–2 раза ниже, чем у некурящих.Поэтому курение отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза.Однако механизм влияния никотина на ремоделирование костной ткани донастоящего времени не ясен [21, 196].3. Недостаточное потребление кальция связывают с уменьшения МПК ириском развития остеопороза. Установлена достоверная связь употреблениямолока и более высокий уровень МПК у пременопаузальных женщин.23Установлено, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей,замедляет зависящую от возраста потерю костной ткани и уменьшает рискпереломов костей [40, 42, 213].4.

Витамин D участвует в абсорбции кальция и обменных процессах,проходящих в костной ткани. Дефицит витамина D способствует развитиювторичного гиперпаратероидизма, который, в свою очередь, ведет к повышениюкостного метаболизма и развитию остеопороза [21, 149, 115, 119].5. Склонность к падениям увеличивает риск переломов костей. Выявленозначительное количество факторов, связанных с риском падений:- нарушение зрения;- вестибулярные расстройства;- использование медикаментов, влияющих на неврологический статус;- снижение слуха;- низкая физическая активность, низкая мышечная сила;- деменция;- переломы в анамнезе [21, 118, 227].6.

Алкоголизм. В настоящее время имеются работы, подтверждающиеотрицательное воздействие алкоголя на образование костной ткани. Поддействием даже невысоких доз снижается уровень паратиреоидного гормона,остеокальцина, кальцитонина, витамина D [21, 77, 105, 148, 149, 204].У лиц пожилого возраста в 90% случаев переломы проксимального отделабедренной кости происходят на фоне остеопороза. По данным ВОЗ, переломыпроксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза стоят на четвертомместе по инвалидности и смертности. Особое место среди переломовпроксимального отдела бедренной кости занимают внутрисуставные переломы[247]. По данным С.С.

Родионовой, в первые 6 месяцев после перелома шейкибедра умирает каждый четвертый пациент [118]. Стационарная летальность дляданной группы пациентов составляет 3% для женщин и 8% – для мужчин. Приконсервативных методах лечения переломов проксимального отдела бедреннойкости смертность составляет 40%. Проведение экстренных оперативных методов24лечения данной категории больных является более эффективной тактикой, тем неменее,толькоу15%оперированныхпациентовудаетсявосстановитьопороспособность травмированной конечности.

В 22% случаев результат лечениянеудовлетворительный, у 30% пациентов формируется ложный сустав шейкибедра [118]. По данным С.П. Миронова, перелом проксимального отделабедренной кости – одно из наиболее тяжелых осложнений остеопороза,летальность при переломе проксимального отдела бедра в первые недели послетравмы составляет 10–20% [78]. Согласно прогнозу Международного фондаостеопороза, к 2050 году ожидается увеличение числа пациентов только спереломами шейки бедренной кости до 6,2 миллиона в год. В России в группуриска входит около 34 миллионов человек [105].Достаточно скромные успехи получены и при металлоостеосинтеземедиальных переломов проксимального отдела бедренной кости.

По даннымотечественных авторов, после металлоостеосинтеза осложнения составляют всреднем 40–45%. Так по данным В.В. Ключевского, у 42,3% пациентов послеметаллоостеосинтезаразличнымификсаторамиполученыосложнения:несращение костных отломков составило 25,4%, асептический некроз головкибедра – 16,9% [132].1.4 Классификация переломов проксимального отдела бедренной костиПервую классификацию переломов проксимального конца бедренной костипредложил Colles в 1833 г., положив в основу отношение линии перелома ксуставной сумке [153].