Диссертация (Роль функциональных показателей сперматозоидов отца в программах предимплантационного генетического скрининга эмбрионов), страница 6

Частота спонтанной потери беременности в среднем составляет 20%.При исследовании абортивного материала было показано, что большинствообнаруженных хромосомных нарушений (95%) были количественными [BrickerL., 2002, Gersen S. L., 2013]. Часто наличие анеуплоидий в эмбрионах приводит кмногочисленным неэффективным попыткам ВРТ, в связи с чем стало актуальнымразвитиемолекулярно-генетическихгенетическогоисследованияэмбрионовметодовспредимплантационногоцельювыявлениявозможныхгенетических нарушений [Екимова Е.В. и др., 2012].Насегодняшнийденьустановлено,чтоэффективностьвыявленияанеуплоидий с помощью метода СГГ по сравнению с FISH выше на 20-25%.Более того, кроме численных аномалий с использованием СГГ можно обнаружитьи другие хромосомные нарушения, такие как делеции и дупликации участковхромосом.

Показано, что применение метода СГГ повышает результативность27программы ЭКО, помогая в правильном выборе эмбриона для переноса исокращая вероятность ранней потери беременности [Norgaard L.N. et al., 2014].Всфереприменениявспомогательныхрепродуктивныхтехнологийпредимплантационной генетической диагностикой (ПГД) называется методика,согласно которой посредством биопсии получают образец клеток эмбриона сцелью оценки его генетического материала, что позволяет выбрать генетическинормальный эмбрион для последующей пересадки [Brezina P.R.

et al., 2012].Изначально ПГД использовалась для отбора эмбрионов, имеющих рискнаследования сцепленных с полом моногенных заболеваний [Handyside A.H. etal.,1990]. Впоследствии ПГД также начали применять для комплексногоскрининга на предмет наличия анеуплоидий по всем хромосомам у эмбрионов спредположительно нормальным кариотипом (метод предимплантационногогенетического скрининга – ПГС). Предполагается, что данная методика позволитповысить вероятность успешных клинических исходов ВРТ путем увеличениявероятности успешной имплантации и снижения частоты невынашивания[Voullaire L. et al., 2007]. ПГС также обеспечивает эффективную клиническуюпрактике ВРТ, позволяя выбрать единичный эуплоидный эмбрион для переноса, испособствуя, таким образом, минимизации множественных беременностей исопутствующего риска для матерей и их детей [Lemos E.V.

et al., 2013].Одна из первых методик ПГС, принятых в клиническую практику,использовала сравнительную геномную гибридизацию (СГГ); первый ребенокбыл рожден благодаря использованию данной методики в 2001 году [MastenbroekS. et al., 2007]. В течение последнего десятилетия широкое распространениеполучили более современные и обладающие большей степенью автоматизацииметодики, в том числе — матриксная сравнительная геномная гибридизация(мСГГ), матриксный поиск однонуклеотидных полиморфизмов (мОНП) иколичественная полимеразная цепная реакция в реальном времени (кПЦР).Однако, как показал опыт с методикой скрининга на предмет наличияанеуплоидий с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH)эмбрионов на стадии дробления, необходима определенная осторожность с28повсеместным введением ПГС в клиническую практику.

Основанный на FISHПГС ограничивался возможностью данной методики оценивать лишь наборхромосом,крометого,стандартизованныхрезультатов,чтовозниклиметодическихпривелокпроблемы,указанийсвязанныеизначительнойметодиксотсутствиеминтерпретациивариабельностивстепенивоспроизводимости результатов разными лабораториями [Northrop L. et al., 2010].Впоследствиирядпроспективныхисследованийпоказал,чтоПГСсиспользованием FISH не смогла повысить вероятность успешной беременности, атакже, согласно нескольким работам, в клинической практике привела кухудшению результатов [Debrock S. et al., 2010].

Вместе с тем следует отметить,чтопоследниеизпроспективныхрандомизированныхконтролируемыхисследований (РКИ) показали возрастание коэффициента рождаемости дляженщин старшего возраста в случае использования программы ПГС методомFISH [Rubio C. et al., 2013]. Комплексный скрининг на наличие анеуплоидий повсем хромосомам с использованием более автоматизированных методик свысокой вероятностью позволит преодолеть ограничения FISH.

Однако внастоящее время существует мало доказательств клинической эффективности ирентабельности данного более полноценного подхода в условиях центровпланирования семьи и репродукции. Наибольшее количество исследований насегодняшнийденьстремилосьоценитьнаучнуюипреклиническуюверифицируемость различных методик ПГС, используя различные типыклеточного материала (полярные тельца, бластомеры и трофоэктодерму), вместотого, чтобы непосредственно оценивать их клиническую эффективность,основываясь на результатах лечения пациенток [Mamas T. et al., 2012].Клинические исходы ПГС для молодых пациенток с хорошим прогнозомСуществуют исследования, основанные на методах СГГ [Scott R. et al., 2013],направленные на изучение клинических результатов использования ПГС длямолодых пациенток с хорошим прогнозом, показавшие увеличение частотыимплантации и вероятности наступления беременности при использованииданной методики.

Это особенно становится актуальным в свете данных, согласно29которым частота анеуплоидий в эмбрионах, полученных у женщин молодоговозраста, составляла 59% [Capalbo A. et al., 2013] — считается, что причинойтаких результатов является отрицательное воздействие стимуляции яичников накачество получаемых яйцеклеток [Jaroudi S. et al., 2009; Sills E.S. et al., 2014].Yang et al. в 2012 оценивали ПГС, основанную на методике СГГ, отбирая 1бластоцисту для переноса (средний возраст пациенток — 31,2 года). Частотауспешных беременностей была значительно выше в группе ПГС по сравнению сгруппой, в которой использовался метод морфологической оценки эмбрионов(69.1% и 41.7%, соответственно, P = 0.017). [Yang Z.

et al., 2012].Согласно результатам последующих наблюденийисследования,сучетомодногодополнительногов рамкахцикладанноготрансплантациизамороженного эмбриона, кумулятивная частота родов составила 69% послеединичной трансплантации эуплоидного эмбриона и 72% после трансплантациидвух эмбрионов, не проходивших скрининг [Forman E.J.

et al.,2014]. Отсюдаделается заключение о том, что использование ПГС может стать эффективныминструментом при осуществлении трансплантации единичного эмбриона, котораяпозволит снизить риски возникновения осложнений, связанных с многоплоднымибеременностями.Клинические результаты использования ПГС для женщин позднегорепродуктивного возраста.Использование ПГС при работе с женщинами позднего репродуктивноговозраста (> 35 лет) анализируется в сравнении с контрольными группами,эмбрионы для которых отбирались исходя из морфологических оценок [Mir P.

etal., 2013]. Во всех работах продемонстрировано стабильное повышение частотыуспешной трансплантации в группах с ПГС [Fishel S.C. et al., 2011; Keltz M.D. etal., 2013]. Например, небольшое исследование на когортах попарно подобранныхпациенток в позднем репродуктивном возрасте, проведенное Schoolcraft et al.,показало, что вероятность успешной имплантации в случае использованияметодики ПГС составляет 68,9% по сравнению с 44,8% для контрольной группы.Авторы одного из исследований приводят вероятности наступления успешной30беременности на одинаковом уровне для обеих групп, несмотря на то, что вгруппе,приработескоторойиспользоваласьметодикаПГС,былотрансплантировано меньшее количество эмбрионов [Schoolcraft W.B. et al., 2010].Биопсия материала эмбриона может проводиться на разных стадияхразвития.

Применяется биопсия полярного тельца яйцеклетки, тогда может бытьполучена генетическая информация только о яйцеклетке. На 3-и сутки развитияприменяется биопсия бластомеров. Эмбрион в среднем состоит из 8 клеток,производится забор одной клетки (бластомера) для генетического анализа.Применяется также биопсия на 5-е сутки развития, когда эмбрион находится ужена стадии бластоцисты.

Бластоциста состоит из внутриклеточной массы итрофоэктодермы.Внутриклеточнаямассаобразуеттелоэмбриона,трофоэктодерма же участвует только в формировании плодных оболочек ихориона. Трофоэктодерма является генетически идентичной клеткам эмбриона,поэтому при биопсии на этой стадии развития снижается риск уменьшенияцитоплазматического материала эмбриона, а также снижен процент мозаицизма всвязи с исследованием большего числа клеток [Залетова В.В., Захарова E.E.,2013].Стадия эмбриона третьих суток и стадия бластоцисты представлены нарисунках 1 и 2.31Рис.1. Эмбрион 3-х суток развития, на стадии дробления.

Состоит из 8клеток (бластомеров) [Фотоархив Отделения Репродукции ФГБУ НЦ «АГиП им.В.И. Кулакова МинЗдрава России].Рис.2.Эмбрион5-хсутокразвития,бластоциста.Состоитизвнутриклеточной массы (эмбриобласт) и внешних клеток трофоэктодермы(трофобласт) [Фотоархив Отделения Репродукции ФГБУ НЦ «АГиП им.

В.И.Кулакова МинЗдрава России].32Биопсиятрофоэктодермывыполняласьвкачестведиагностическойпроцедуры в ряде исследований [Schoolcraft W.B. et al., 2011; Traversa M.V. et al.,2011; Forman E.J. et al., 2013a]. Между перечисленными работами имелся рядотличий в применявшихся протоколах методики ПГС, возрасте пациенток,методологическом качестве работы и наблюдавшихся итогах. Все работысообщают о росте вероятности успешной трансплантации при условиииспользования ПГС на клетках трофоэктодермы.Три опубликованные работы непосредственно сравнивали клиническиеисходы ПГС при биопсии на стадии бластомеров (3-и сутки развития) и прииспользовании материала биопсий трофоэктодермы [Hodes-Wertz B.

et al., 2012;Adler A. et al., 2014; Harton G.L. et al., 2013]. Результаты всех трех исследованийсвидетельствуют о росте частоты наступления клинической беременности прииспользовании варианта с биопсией трофоэктодермы эмбрионов. Следуетотметить, что при анализе результатов этих работ не производилось поправок назначительные различия в характеристиках пациенток и методологии клиническойпрактики, таких как количество трансплантированных эмбрионов либо ихкачество. Пять исследований — из них две работы, основанных на методикахрандомизированных контролируемых исследований [Forman E.J.

et al., 2013b;Scott R.T Jr. et al., 2013] и три работы, основанных на анализе когорт попарноподобранных пациенток [Schoolcraft W.B. et al., 2010; Fishel S.C. et al., 2011; KeltzM.D. et al., 2013] — представили достаточное количество данных для того, чтобысопоставить частоту имплантации эмбрионов с контрольной группой. В четырехиз пяти работ было показано значительное повышение частоты имплантацииэмбрионов, которые предварительно подвергались скринингу по методике ПГС.Пятая работа сообщает о статистически незначимом (P = 0.08) росте частотыимплантации эмбрионов в группе с ПГС [Forman E.J. et al., 2013b].