Диссертация (Аспекты биосовместимости сетчатых эндопротезов, используемых при герниопластике (экспериментальное исследование)), страница 5

Несмотря на всеобъемлемость она не получилаширокого распространения и оспаривается некоторыми авторами, особенно втом, что касается веса имплантатов. Таким образом, наиболее используемой внастоящее время является классификация сетчатых эндопротезов Earle D.B.[Егиев В.Н.

и соавт., 2015].251.2.3 Конструктивные особенности сетчатых эндопротезовСетчатые эндопротезы изготавливаются из монофиламентных илиполифиламентных нитей. Имплантаты из полифиламентных нитей мягкие иобладают лучшей анатомической адаптацией к раневой поверхности, посравнениюсимплантатамиполифиламентностьизувеличиваетмонофиламентныхплощадьнитей.имплантатаиОднакоповышаетбактериальную адгезию как in vitro, так и in vivo [Klinge U. et al., 2002; HarrellA.G. et al., 2006; Engelsman A.F. et al., 2010].Как известно, размеры пор сетчатых эндопротезов являются ведущимфактором их интеграции в ткани при имплантации, влияя на протеканиереакции хронического воспаления, формирование соединительнотканногорубца.Типичным феноменом при формировании соединительнотканногорубца является сокращение площади сетчатого имплантата.

В исследованияхбыло показано, что сетчатые эндопротезы с малыми порами ( менее 1мм) внаибольшей степени подвержены сокращению площади поверхности [KlingeU. et al., 2002]. Это возникает за счет того, что вокруг отдельных волокон впроцессе воспалительной реакции образуются гранулемы,обладающиеспособностью сливаться друг с другом, формируя вокруг имплантата капсулу.Большие поры полностью не заполняются соединительной тканью, чтопредупреждает слияние гранулем. Вокруг имплантатов с большими порамиформируется менее выраженный воспалительный инфильтрат, не происходитсморщивание имплантата и его кальцификация. Такие поры называютсяэффективными, а имплантат с большими порами - обладающий эффективнойпористостью [Junge K.

et al., 2002; Klosterhalfen B. et al., 2005; Mühl T. еt al.,2008; Greca F.H. et al., 2008; Bringman S. et al., 2010; Klinge U. et al., 2012;Klosterhalfen B. et al., 2013].Как было показано выше, размеры пор сетчатых имплантатов варьируютвширокихпределах.ПорекомендациямЕвропейскойассоциациигерниологов оптимальным размером пор для миграции макрофагов и26прорастания соединительной ткани является 1.0 – 1.5мм [Bittner R. et al. 2011].Одним из параметров, влияющим на эффективность интеграциисетчатых эндопротезов в ткани является удельный вес полимера, из которогоони изготовлены.

Удельный вес полимеров измеряется в г/см3 и варьирует вшироких пределах.Доказано,чтоприсниженииудельноговесаповышаетсябиосовместимость сетчатого имплантата, выражающаяся в меньшей РНИТ илучшей интеграции его в ткани [Дубова Е.А. и соавт., 2006; Bellon J.M. et al.,2008]. Имплантаты с большим удельным весом полимера из-за повышенияколичества инородного материала в тканях провоцируют более выраженнуювоспалительную реакцию, результатом которой становятся такие осложненияненатяжных герниопластик, как сокращение имплантата, хроническийболевой синдром, образование спаек, изменение биомеханики переднейбрюшной стенки [Amid P.K.

et al., 2004]За счет увеличения размеров пор, снижения удельного веса сетчатыхимплантатовуменьшаетсяплощадьповерхностиинородноготела,контактирующая с тканями организма. Соответственно, реакция тканей наинородное тело становится менее выраженной.В экспериментальныхисследованиях было продемонстрировано, что сетчатые имплантаты снебольшим удельным весом (легкие) и с малыми порами обладают худшейбиосовместимостью, чем сетчатые имплантаты с большим удельным весом(тяжелые), но крупными порами [Weyhe D. et al., 2006].Легкие имплантаты содержат меньшее количество материала, уменьшаятаким образом воспалительную реакцию, что приводит к лучшей интеграцииимплантата в ткани, снижению дискомфорта и боли у пациента, уменьшениючастоты рецидивов. Как показали клинические исследования, у пациентов,которым производили герниопластику с использованием легких сетчатыхэндопротезов отмечались лучшие результаты в виде уменьшения болевогосиндрома, образования сером и раннего возвращения к активности посравнению с тяжелыми эндопротезами [Conze J.

et al., 2005; O’Dwyer P.J. 2005;27Novitsky Y.W. et al., 2008; Agarwal B.B. et al., 2010].Таким образом, одним из путей улучшения биосовместимости сетчатыхэндопротезов является уменьшение удельного веса сетчатого имплантата иувеличение его пористости, что и послужило основой для создания легких исверхлегких крупнопористых сетчатых имплантатов.1.2.3 Материалы для изготовления сетчатых эндопротезовНеотъемлемымпараметром,определяющимсвойствасетчатогоэндопротеза, является материал, из которого он изготовлен.Впервые требования к идеальному материалу для изготовленияэндопротезов были сформулированы в 1950 году О.

Cumberland и J.T. Scales:материал должен быть устойчив к воздействию тканевых жидкостей,химически инертным, не вызывать реакцию на инородное тело, не обладатьканцерогенностью, не вызывать гиперчувствительности, быть устойчивым кмеханическим воздействиям и стерилизации [Debord J.R., 1998]. С появлениемновых методов исследования и углубленным изучением воздействияимплантатов на окружающие ткани требования к материалам несколькорасширились. В частности, появились пункты, обобщающие взаимодействиематериала с тканями организма – биосовместимость и биорезистентность;устойчивость к инфекции; минимальная материалоемкость [Егиев В.Н.

исоавт., 2015; Shankaran V. et al., 2011].Эндопротезы для герниопластики создаются из различных материалов,однако наиболее распространенные в настоящее время разделяются на двебольшие группы: биологические и синтетические [Cobb W.S. et al., 2009;Ibrahim A.M. et al., 2015].Биологические эндопротезы изготавливаются из богатых коллагеномтканей и могут быть как аллогенного, так и ксеногенного происхождения. Дляизготовленияксеногенныхсетчатыхимплантатовиспользуютткани,полученные от свиней или крупного рогатого скота, которые подвергаютсяпроцессу децеллюляризации [ Smart N.J.

et al., 2012; Bellows C.F. et al., 2013].28В результате остаются лишь соединительнотканные матрицы, состоящие изколлагена, эластина и ламинина. Примером такого имплантата являетсяPermacol™ (Covidien), который производится из свиной кожи. Послеэкстракции жира и удаления всех клеточных элементов остается лишьколлагеновый каркас. Такой имплантат хорошо интегрируется в окружающиеткани, при этом РНИТ выражена минимально [Parker D.M. et al., 2006; HsuP.W. et al., 2009].Большим недостатком современных ксенногенныхбиологических эндопротезов, сдерживающим их широкое распространение,является высокая стоимость.Для создания биологических имплантатов аллогенного происхожденияиспользуются такие ткани, как широкая фасция бедра или твердая мозговаяоболочка [Kama N.A.

et al., 1999; Tiengo C. et al., 2013]. Однако, сложностьзаготовки аллогенных материалов, непредсказуемость результатов, а такжеширокий выбор синтетических имплантатов оставляют аллогерниопластику впрошлом.Синтетические эндопротезы по способности материалов, из которыхони изготовлены, к биодеградации подразделяются на три группы:1. биодеградирующие; 2.

небиодеградирующие; 3. подвергающиесячастичной биодеградации.Перваягруппаизготовленныевременногоизэндопротезовбиодеградирующихзакрытиягрыжевогомалочисленна.материалов,дефектанаЭндопротезы,используютвремядлярегенерациисоединительной ткани. Необходимость их использования возникает приработе с инфицированными тканями [Dayton M.T. et al., 1986; Amid. P. et al.,2001; Schumpelick V. et al., 2003]. Примером биодеградирующего имплантатаявляется имплантат из полигликолевой кислоты - Dexon® (Synature), полнаярезорбция которого происходит за 90 - 180 дней. Впервые он был использовандля герниопластики в 1983 году [Marmon L.M. et al., 1985; Brismar B.

et al.,1988; Devereux D.F. et al., 1989]. Следует отметить, что прочность данноговидаимплантатовуменьшаетсяна2950%через14-70днейпослегерниопластики. За это время не происходит достаточного образованиясоединительной ткани, что не может обеспечить соответствующегоукрепления передней брюшной стенки в области грыжевого дефекта [ФедоровИ.В.

и соавт., 2004; Егиев В.Н. и соавт., 2005; Tyrell J. et al., 1989].В настоящее время для герниопластики в большинстве случаевиспользуются синтетические сетчатые эндопротезы второй группы,созданные на основе синтетических не биодеградирующих нитей. Одним изпервыхматериаловдляизготовлениясинтетическихнитейнеподвергающихся биодеградации был нейлон, открытый и внедренный вмедицинскую практику в 1935 году. В 1944 году D. Aquaviva и Р.Bounetопубликовали работу, резюмирующую опыт использованиянейлона вкачестве имплантата для герниопластики паховых грыж [Halm J.A., 2007].

Современем было отмечено, что при длительном нахождении в тканях нейлонподвергается гидролизу и денатурации, теряя около 80% прочности. Помимонейлонасвоюнесостоятельность,порезультатамклиническихиэкспериментальных исследований, также показали поливинил, кремний,орлон, силикон, и другие [Debord J.R., 1998].В современной герниологии в производстве сетчатых эндопротезов длягерниопластикинаиболееполипропилен,полиэстер,распространеннымирастянутыйматериаламиполитетрафторэтилен.являютсяИногдавстречаются имплантаты из поливинилденфторида [Todros S.

et al., 2015].В 1954 году итальянский химик Giulio Natta и его немецкий коллега KarlZiegler синтезировали полипропилен. За это избретение в 1961 году они былиудостоены Нобелевской премии по химии. Несколько позже Francis Usherвпервые произвел имплантацию полипропиленового сетчатого эндопротеза,предопределившую использование полипропилена в герниологии на десяткилет вперед [Usher F.C.