Диссертация (Аспекты биосовместимости сетчатых эндопротезов, используемых при герниопластике (экспериментальное исследование)), страница 4

При этом тольколишь высокоавидные IgG обладают способностью поливалентно связыватьсяс эпитопами антигена, реализуя тем самым молекулярные и клеточныемеханизмы иммунологической защиты [Гевондян Н.М. и соавт., 2009;Таратутина Н.В. и соавт., 2012; Битенская Е.П., 2014]. Так, уменьшениесодержания высокоавидных антител в процессе развития инфекционногопроцесса приводит к его хронизации [Малашенкова И.К. и соавт., 1997;Марданлы С.Г., 2009, Таратутина Н.В. и соавт., 2012].В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях былопродемонстрировано, что после имплантации в организм различныхматериалов в крови выявляются специфические антитела, что может служитьмаркером хронического воспалительного ответа [Goldblum R.M.

et al., 1992;Kaiser W., 1993; Ziegler M. et al., 1994; Schlosser M. et al., 1994; Yang J. et al.,1994; Bar-Meir E. et al., 1995]. Существуют работы, в которых проводиласьоценка синтеза антигенов в ответ на вживление полимерных имплантатов. Вранние сроки после операции отмечено повышение уровня специфических20иммуноглобулинов класса G. В отдаленные сроки после вживленияполиэстерового сетчатого имплантата крысам продолжали определятся IgGспецифичные антитела по отношению к полиэстеру.

После повторноговживления полиэстерового имплантата выявлялась болюсная продукцияантител, что свидетельствует о сенсибилизации организма антигенами[Schlosser M. et al., 2002]. Несмотря на то, что современные имплантатыявляются безопасными в применении, существует ряд сообщений о том, чтогуморальные иммунные реакции, возникающие в ответ на имплантируемыематериалы при долгосрочном наблюдении связаны с развитием заболеванийсоединительной ткани, в том числе склеродермией, лимфоаденопатией идругими иммуннозависимыми заболеваниями [Schlosser M. et al., 2002].Из-за малого количества исследований трудно сделать однозначныевыводы об изменении протективной способности В-системы иммунитета приимплантации сетчатых эндопротезов и ее комплексном влиянии на организм.В большинстве исследований изучается местная реакция организма навнедрение сетчатых эндопротезов – от динамики развития РНИТ до измеренияпрочности сформированного соединительнотканного рубца.

На основанииполученных результатов делаются выводы о наилучшем сочетании свойствэндопротезов для пластики грыжевых дефектов. Однако, упускается извнимания, что местная реакция организма на инородное тело является в томчисле процессом с системной регуляцией, в который активно включеныантитела.1.2 Сетчатые эндопротезы, используемые в герниологииГрыжипереднейбрюшнойстенкиявляютсянаиболеераспространенным хирургическим заболеванием, которое встречается у 310% всей человеческой популяции.

Ежегодно в мире выполняется несколькомиллионов герниопластик, достигая 20% всех оперативных вмешательств вобщехирургическом стационаре [Егиев, В.Н. и соавт., 2002; Жербовский В.В.и соавт., 2002; Вафин А.З. и соавт., 2004; Williams K.B. et al., 2014].

При этомдля пластики грыжевых ворот в большинстве случаев используются сетчатые21эндопротезы, что стало «золотым стандартом» в настоящее время и без чегоуженевозможнопредставитьсовременнуюгерниологию.Эндопротезирование передней брюшной стенки позволило многократноснизить количество рецидивов грыж, упростить технику герниопластик,уменьшить операционную травму, сократить количество послеоперационныхосложнений, улучшить качество жизни пациентов после операции [Егиев В.Н.и соавт., 2000; Емельянов С.В.

и соавт., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2002;Гогия Б.Ш. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Зотов В.А. и соавт.,2006; Митин С.Е. и соавт., 2007; Цверов И.А. и соавт., 2010; Кукош М.В. исоавт., 2012; Grant A.М., 2000; Burger J.W. et al., 2004].Внедрениесетчатыхэндопротезоввгерниологию,помимоположительных результатов, привело к появлению осложнений оперативныхвмешательств, связанных с реакцией организма на инородное тело:патологический фиброз тканей в области имплантации, сморщиваниеэндопротеза,отторжениеэндопротеза,способствующиерецидивузаболевания; хронический болевой синдром, образование свищей, сером,развитие спаечного процесса, инфицирование эндопротеза и др. [Новиков С.Д.и соавт., 2004; Фелештинский Я.

П. и соавт., 2005; Хамид А. Х., 2005; ГалимовО.В. и соавт., 2005; Ott V. et al., 2005; Seker D. et al., 2011; Tekatli H. et al., 2012].В настоящее время известно более 150 сетчатых эндопротезов длягерниопластки, которые различаются по химическому составу полимеров,текстуре волокон, а также имеют различное плетение, ячеистое строение,способности к биодеградации. Такое разнообразие затрудняет выборхирургами наиболее предпочтительного типа эндопротеза для конкретнойклинической ситуации [Klinge U. et al., 2012].Совокупность химических и структурныххарактеристик сетчатогоэндопротеза предопределяют его биосовместимость и механические свойства,что играет важную роль в достижении благоприятных послеоперационныхрезультатов [O’Dwyer P.J.

et al., 2005]. Идеальным считается такой сетчатыйэндопротез, который после имплантации подвергается полной интеграции в22ткани без каких-либо отрицательных отсроченных эффектов. При этом ондолжен вызывать и поддерживать минимальную воспалительную реакцию, откоторой зависят процессы заживления раны и синтеза коллагеновых волокон[Pascual G. et al., 2012; Steiert A.E. et al., 2013].1.2.1 Классификация сетчатых эндопротезовИз – за значительного разнообразия эндопротезов, используемых вгерниологии, существует потребность в унифицированной классификации,которая необходима не только для стандартизации научных исследований, нои для облегчения выбора необходимого имплантата специалистом.

Внастоящее время используется множество различных классификацийимплантатов для герниопластики. Самой первой и наиболее широко известнойиз них является классификацияP.К. Аmid, основанная на размерах поримплантатов [Amid P.K.,1997]. Согласно ей выделяют четыре типаимплантатов:I тип – имплантаты с большими порами ( более 75 мкм). Такой размер порнеобходим для проникновения между волокнами имплантата макрофагов,фибробластов,кровеносныхиспользованиитакихсосудов,коллагеновыхимплантатовволокон.формируетсяПрипрочныйсоединительнотканный рубец;II тип – имплантаты с маленькими порами (менее 10 мкм).

Такие размеры порне позволяют клеткам, участвующим в пролиферации соединительной ткани,проникатьвних.Такимобразомвместопрорастанияимплантатасоединительной тканью происходит его инкапсуляция с формированиемслабого соединительнотканного рубца;III тип – имплантаты с большими порами, связанные из комплексных нитей смаленькими межволоконными пространствами. Наличие последних приводитк выраженной реакции на инородное тело;IV тип – имплантаты ссубмикронными порами. Особенностью такихимплантатов является то, что при интраабдоминальном интраперитонеальном23расположении они практически не образуют спаек.

Такие имплантатыиспользуют в комбинации с другими материалами как антиадгезивноепокрытие.Даннаяклассификацияописываетлишьмалуючастьсвойствэндопротезов, не учитывая ни свойств полимерных материалов, из которыхони изготовлены,ограниченымни их структурных характеристик, что обусловленоколичествомиспользуемыхвтовремяимплантатов.Классификация Amid послужила отправной точкой для создания другихклассификаций сетчатых эндопротезов [Ануров М.В. и соавт., 2015].Наиболеешироковнастоящеевремядляполимерныхнебиодеградирующих эндопротезов используется классификация D.B.

Earle исоавт., которая предлагает распределение сетчатых эндопротезовпо весу: тяжелые – более 90г/мм; средние – от 50 до 90 г/м2; легкие – от35 до 50 г/м2; ультралегкие – меньше 35 г/м2;по размеру пор: очень большие – более 2мм; большие – от 1 до 2 мм;средние – от 600мк до 1мм; малые – от 100 до 600 мк; микропоры –менее 100мк[Earle D.B. et al., 2008].А.

Coda и соавт., основываясь на данных литературы, предложиликлассификацию, в основу которой легло различие сетчатых эндопротезов повесу и составу волокон [Coda A. et al., 2012].По весу различают сетчатые эндопротезы ультралегкие – менее 35г/м2; легкие– 35 – 70 г/м2; стандартные – 70 – 140 г/м2 и тяжелые – более 140 г/м2.По составу волокон выделяют эндопротезы:1. Простые, выполненные из одного материала (полипропилен, полиэстер,политетрафторэтилен, полимолочная кислота или полиуретан), содинаковой текстурой на обеих сторонах эндопротеза, моно- илимультифиламентные, с включением в нити каких-либо добавок или безних;2.

Композитные, имеющие в своем составе два и более различных слоев,один из которых простой (пункт 1), а другой представлен одним из двух24видов материалов, различающихся по способности к их биодеструкции:а. нерассасывающийся слой: растянутый политетрафлюорофторэтилен,полиуретан, силикон и уплотненный полипропилен;б. рассасывающийся слой: коллаген, коллаген + глицерол, полидиаксон+оксигинированнаярегенерированнаяцеллюлоза,карбоксиметилцеллюлоза, поливинилпирролидон + полиэтиленгликоль,карбоксиметилцеллюлоза + гиалуронат.3. Комбинированные, содержащие в своем составе два различныхматериала.

При этом волокна, синтезированные из различныхматериалов, могут быть или сплетены друг с другом, или одно волокноможет быть покрыто сверху другим материалом.а. оба материала нерассасывающиеся:- покрытые волокна (например, покрытый титаном полипропилен);- два волокна сплетены вместе(полипропилен+поливинилденфлюорид).б.

только одно волокно рассасывающееся:• монофиламентный полипропилен + полимолочная кислота;• полифиламентный полипропилен + полиглактин 910;• монофиламентный полиэстер + полимолочная кислота;• монофиламентный полипропилен + полигликолид.4. Биологические, изготовленые из богатой коллагеном ткани, полученнойот крупнорогатого скота, свиней, реже человека [Smart N.J. et al., 2012;Bellows C.F. et al., 2013].Данная классификация продемонстрировала существование огромногоколичества эндопротезов.