Диссертация (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 7

У пациентов в старшей33возрастнойгруппе(старше75лет),факторамивлияющиминавнутригоспитальную летальность являются тяжелый сепсис (p=0.001, ОШ=12,ДИ [6-24]) и крупное эмболическое события в головной мозг (p=0.02, ОШ=3,ДИ [1.1-7.5]), а на общую летальность кроме этих факторов также оказываютвлияние индекс коморбидности (p=0.001) ОШ 1.1, ДИ [1-1.2]) и наличиеклапанного протеза (p=0.0002) (ОШ 2.4, ДИ [1.5-4]) по данным исследованияRemadji, в которое было включено 348 пациентов с активным ИЭ [100]. Внебольшомпроспективномнаблюдениина69пациентахвкачественезависимого предиктора отдаленного неблагоприятного исхода по даннымKrecki стало наличие фибрилляции предсердий (ОШ 5.35, 95% ДИ 1.47-19.56, p= 0.011) [62]. Неосложненный сахарный диабет не оказывает влияние науровень летальности у больных инфекционным эндокардитом[81].Таким образом, в большинстве проведенных исследованиях основныминезависимыми предикторами летальности являются старший возраст, высокийиндекскоморбидности,почечнаянедостаточность,септическийшок,инсулинпотребный сахарный диабет с осложнениями, наличие сердечнойнедостаточности со сниженной ФВ, протезированный клапан, эмболии вголовной мозг [86].

Кроме известных предикторов, в некоторых исследованияхвстречались такие факторы, как назначение несоответсвующей рекомендациямантибактериальной терапии (ОШ 6.8; 95% ДИ 2.0-23.6; p=0.002) и постоянныйприемиммунодепрессантов[86].Естьисследования,посвященныестафилококковому ИЭ, при анализе 202 случаев наличие внутрисердечногоабсцесса (ОШ 2.93; 95%ДИ 1.52–5.40, p<0.001) и ФВ ЛЖ менее 40% (ОШ 3.01;95%ДИ 1.35–6.04, p=0.004) стали независимыми факторами внутрибольничнойлетальности, а для 1-годичной летальности таких больных -наличиевнутрисердечного абсцесса (ОШ 2.25; 95%ДИ 1.26–3.78, p=0.004) и перфорациястворкиклапана(ОШ2.16;95%ДИ1.21–3.68,p=0.006).Годичнаявыживаемость значительно ниже у пациентов с ИЭ стафилококковой этиологии(57% ИЭ, вызванный S.aureus по сравнению с 80% нестафилококковойэтиологии, p<0.001) [64].

При стрептококковом ИЭ предиктором летальности, в34независимости от оперативного лечения, является тяжелая митральнаярегругитация (ОШ 3.31; 95%ДИ 1.81–6.06). При этом нет существенныхразличий между географическими регионами (Северная Америка по сравнениюс Европой, Азией и Южной Америкой (ОШ 1.46; 95%ДИ 0.92–2.29) [64]. Поданным наиболее крупного исследования, в котором участвовало 10 116пациентов с перенесенным ИЭ, у выживших после первого эпизода ИЭ гораздовыше риск ишемического инфаркта головного мозга (ОШ, 1.59; 95% ДИ, 1.401.80), геморрагического инфаркта головного мозга (ОШ, 2.37; 95% ДИ, 1.902.96), инфаркта миокарда (ОШ 1.44; 95% ДИ, 1.17-1.79), декомпенсациисердечной недостаточности (ОШ, 2.24; 95% ДИ, 2.05-2.43), внезапнойсердечной смерти или желудочковой аритмии (ОШ, 1.69; 95% ДИ, 1.44-1.98), атакже смерти от всех причин (ОШ, 2.27; 95% ДИ, 2.14-2.40) Факторами рискадля рецидива инфекционного эндокардита в исследовании стали возраст,мужской пол, внутривенная наркомания, протезирование клапана по поводуактивного ИЭ[110].

Самое длительное наблюдение было проведено вФинляндии, где на протяжении 25 лет отслеживали конечные точки у 303пациентов, перенесших инфекционный эндокардит. Выживаемость в этомнаблюдении составила 95% после 2 лет наблюдения, 82% – после 5 лет, 66% –после 10 лет, 51% – после 15 лет и 45% – после 20 лет, соответственно. Примногофакторноманализедляотдаленнойсмертностибылиполученыследующие предикторы: развитие сердечной недостаточности в течении 3месяцев от начала заболевания (ОШ 1,97, 95% ДИ от 1,27 до 3,06, p = 0,003),болезни соединительной ткани (ОШ 2,54, 95% ДИ от 1,25 до 5,19, p = 0,010),хроническая алкогольная интоксикация, в то время как раннее оперативноевмешательство было связано со снижением летальности (ОШ 0,31, 95% ДИ от0,17 до 0,58, p <0,001), а сам факт наличия хронической сердечнойнедостаточности оказывал влияние на сердечно-сосудистую смертность (p =0,032).

Из 303 пациентов более 1 эпизода активного ИЭ было у 20 пациентов.Факторами риска для рецидива ИЭ стали хронический гемодиализ (р = 0,002),внутривенная наркомания (р = 0,002), сахарный диабет (p = 0,015). В самом35длительном наблюдении авторы пришли к выводу, что во время активногоэпизода ИЭ осложнение в виде сердечной недостаточности значительноухудшает отдаленный прогноз [46]. По данным самого крупного насегодняшний момент многоцентрового проспективного исследования ICE-PCS(International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study), в которомучаствовали 2781 пациент с ИЭ, протезированный клапан (ОШ 1.47, 95% ДИ1.13–1.90), старший возраст (ОШ 1.30, 95% ДИ 1.17–1.46), развитие отекалегких (ОШ 1.79, 95% ДИ 1.39–2.30), стафилококковая инфекция: S.

aureus(ОШ 1.54, 95% ДИ 1.14–2.08), коагулазонегативные стафилококки (ОШ 1.50,95% ДИ 1.07–2.10), расположение вегетации на митральном клапане (ОШ 1.34,95% ДИ 1.06–1.68), и параклапанные осложнения (ОШ 2.25, 95% ДИ 1.64–3.09)были ассоциированы с высоким риском внутрибольничной смерти, в то времякак инфекция, вызванная зеленящим стрептококком (ОШ 0.52, 95% ДИ 0.33–0.81), и хирургическое лечение (ОШ 0.61, 95% ДИ 0.44–0.83) ассоциированы соснижением риска летальности[82].Аналогичные данные были получены в последнем мета-анализе в 2017году, в котором изучались краткосрочные и отдаленные исходы у пациентов синфекционным эндокардитом, и куда было включено 25 исследований (14ретроспективных и 11 проспективных), часть из которых представлена выше, ссуммарным количеством пациентов 22 382 [1].1.3.3 Роль поражения почек в моделировании риска неблагоприятногоисходаВсе предикторы внутригоспитальной летальности и худшей отдаленнойвыживаемостиможноразделитьнадемографические,клинические,микробиологические и эхокардиографические.

Отдельно нужно выделитьхирургическое лечение и поражение почек. В многочисленных исследованияхтолько оперативное вмешательство выступило как достоверный протективныйфактор,снижающий внутрибольничную летальность иувеличивающийотдаленную выживаемость. В то время как пациенты с ИЭ с поражением почекимеют худший прогноз даже после проведения оперативного лечения [116,36137]. Начало снижения почечной функции независимо ассоциировано сувеличениемгоспитальнойлетальности[38,65]ипостоперационныхосложнений [116]. Маркеры почечной функции, такие как креатинин [104],СКФ [48], и Цистатин С [63] могут быть использованы для моделированияриска больных инфекционным эндокардитом также, как при моделированиикардиоваскулярной летальности [114]. Нарастание уровня Цистатина С втечение первых 2 недель антибактериальной терапии является независимымпрогностическим маркером 90-дневной и 5-летней летальности у пациентов сИЭ [13].

Влияние КИМ-1, NGAL альбуминурии на прогноз у пациентов синфекционным эндокардитом не изучалось.1.3.4 Применение шкал и калькуляторов риска у пациентов синфекционным эндокардитом.На данный момент не существует ни одной шкалы, рекомендованной кширокому использованию у пациентов с инфекционным эндокардитом,некоторые существующие шкалы упоминаются в действующих рекомендациях.Среди прогнозирования различных событий у таких пациентов можновыделить отдельно калькуляторы прогнозирования эмболических событийHubert,Rizzi[51,102],калькуляторыпериоперационнойлетальностиEUROSCORE II, RISK-E, IE STS-score, PULSUSE score, De Feo-Cotrufo Score,Costa Score, AEPEI score [33, 36, 39, 40, 72, 90, 103], калькуляторшестимесячной летальности [94], также применяется шкала коморбидностиЧарльсон [24].

Шкала EUROSCORE II и шкала Чарльсон разработаны дляразличныхзаболеваний,всеостальныепредставленныекалькуляторысоздавались на популяциях пациентов с ИЭ. Несколько калькуляторов былиуспешно валидированы [123], однако, на российской популяции не разработанои не валидировано ни одной шкалы. В 2016 году Лоуренс Парк с соавторамипредложили к использованию калькулятор шестимесячной летальности,разработанный на основании данных регистра ICE-PCS, состоящего из 4049пациентов. Калькулятор был валидирован методом бустреппинга, внешняявалидация происходила на дополнительной проспективной популяции регистра37ICE-PLUS, состоящей из 1197 пациентов.

Модель включала в себя в качественезависимыхпредикторовпредрасполагающиефакторы,клиническуюхарактеристику пациентов и осложнения, а именно возраст, предшествующийдиализ, наличие протезированного клапана, нозокомиальный путь заражения,возбудитель,левостороннююнедостаточность,инфарктперсистирующуюбактериемию.локализацию,головногомозга,тяжелуюклапанныеХирургическоежесердечнуюосложнениялечениеивыступилопротективным фактором, связанным со снижением риска смерти (статистикаХарелла С = 0,715) [94].

При валидации шкала обладала достаточнойпредсказательной мощностью, однако, не изучалась на российской популяции.Шкалы, прогнозирующие вовлечение почек в патологический процесс приинфекционном эндокардите, не разрабатывались и представляют особыйинтерес.38ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота состоит из трех частей. Первая часть представляет собой ретропроспективноеисследованиепораженияпочекупациентов,госпитализированных с ИЭ; вторая – изучение клинико-морфологическихассоциаций и маркеров почечного повреждения (NGAL, KIM-1, альбумин,Цистатин С) у пациентов с ИЭ; третья – применение калькулятора рискашестимесячнойлетальностииразработкасобственногокалькуляторапрогнозирования почечных событий.2.1Характеристикапациентов,включенныхвисследованиепоражения почек при инфекционном эндокардитеВ исследование изучения частоты и фенотипов поражения почек включено209 пациентов с верифицированным диагнозом инфекционного эндокардита,госпитализированныхвгородскуюклиническуюбольницуимВ.В.Виноградова (№64) в 2010-2018 гг.

(таблица. 3).Таблица 3.Клинико-демографическая характеристика пациентов (n=209)ПоказательЗначениеПол (м/ж), n (%)133/76(63,6)Возраст, годы58(36-72)Алкоголь, n (%)58(27,8)Внутривенная наркомания, n (%)64(30,6)Длительность ИЭ, дни43(26-69)ИЭ в анамнезе, n (%)26(12,4)ХСН в анамнезе, n (%)114(54,5)Артериальная гипертония, n (%)120(57,4)Сахарный диабет, n (%)49(23,4)Хронический пиелонефрит, n (%)50(23,9)HCV-инфекция, n (%)67(32,1)Онкология, n (%)14(6,7)Ревматические заболевания, n (%)9(4,3)ВИЧ, n (%)8(3,8)ХБП, n (%)87(41,6)Индекс Чарльстон, баллы5,4(4,0)Примечание: данные (возраст, длительность ИЭ) представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль; какM±SD (индекс Чарльсон);Диагноз достоверного или вероятного инфекционного эндокардитаустанавливали на основании патологоанатомического критерия у всех умершихпациентов, для выживших на основании общепринятых критериев Дюка (у39включенных до августа 2015 года - модифицированных критериев Дюка ESC2009 [43], после августа 2015 года – модифицированных критериев Дюка ESC2015 [44] ).