Диссертация (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 10

Для выполнения оперативноголечения 21 пациент (55,3%) был переведен в НЦССХ им А.Н. Бакулева,остальные17(44,7%)вразличныегородскиестационары.Рискпериоперационной летальности оценивался по шкале EUROSCORE II [103].Таблица 14.Показания к хирургическому лечению, периоперационный риск (n=209)ПоказательСердечная недостаточность, n (%)Неконтролируемая инфекция, n (%)Профилактика эмболий, n (%)Хирургическое лечение:Показано, n (%)Выполнено, n (%)EuroSCORE II, (Me±IQR)Механический протез, n (%)Биологический протез, n (%)Реконструкция клапана, n (%)Значение71(34,0)56(26,8)59(28,2)131(62,7)34(16,3)0,1262(0,0316-0,4420)14(6,7)8(3,8)4(1,9)54Хирургическое удаление электродов, n (%)2(1,0)2.7 Оценка краткосрочных и отдаленных исходовКраткосрочный прогноз оценивали с учетом длительности и исходовгоспитализации. Долгосрочные исходы (повторные случаи ИЭ, хирургическаякоррекция порока в отдаленном периоде, смерть) оценивали через 12 месяцевпри телефонном опросе или визите пациента в центр, и были доступны у 201(96,2%) пациента.2.8 Статистический анализ результатов исследованияМатематическую и статистическую обработку полученных данныхпроводили с использованием пакетов прикладного программного обеспеченияStata/MP 14.2 for Windows 64-bit и Excel 2016 (Microsoft, США).

Проверкараспределений выполнялась с использованием W-критерия Шапиро-Уилка. Дляколичественных переменных с нормальным распределением рассчитывалосьсреднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD), дляколичественных переменных с асимметричным распределением (Skewness>1)рассчитываласьДостоверностьмедиана(Me)различиймеждуиинтерквартильныйдвумягруппамипоразмах(IQR).количественнымпеременным оценивали при помощи U-критерия Мана-Уитни.

Для сравнениятрехнезависимыхгрупписпользоваликритерийКраскела-Уоллиса.Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%)значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменныхпользовалиськритериемхи-квадратПирсона(χ2).Результатысчиталистатистически значимыми при значениях двустороннего р <0,05. Для сравнениятрех независимых групп использовали критерий Краскела-Уоллиса с меньшимуровнем статистической значимости (p <0,017).

Все переменные, для которыхбылапродемонстрированазначимостьмежгрупповыхразличий,быливключены в многофакторный регрессионный анализ, где при помощилогистической регрессии определялось отношение шансов (ОШ) и 95%доверительный интервал (ДИ).

Для оценки диагностической эффективности55показателей использовали ROC–анализ с определением площади по ROCкривой (AUC).Пороговыезначениядля количественных предикторовустанавливались на основе соотнесения маржинальных вероятностей свыбранным баллом отсечения. Балл отсечения был выбран при оптимальномсоотношении чувствительности и специфичности. Каждую группу пациентов снарушением функции почек рассматривали в качестве фиксированногоэффекта, каждую подобранную по демографическим характеристикам паруконтрольной группы - в качестве случайного эффекта. Наименьшие площадиотмечали для каждой группы, различия между группами с различнымипочечнымиповреждениямииконтрольнойгруппойоценивалипологарифмической шкале с соответствующими 90% ДИ. Вычислены обратнотрансформируемые коэффициенты и 90% ДИ. Для создания простогокалькулятора риска были использованы независимые предикторы, полученныераннее при помощи пошагового логистического регрессионного анализа сопределением ОШ, используя коэффициенты регрессии, выведена формулариска (Pr(Y) = \frac{1}{1+exp(-XB)},где Pr(Y) - прогнозируемый риск развитияпочечной дисфункции, XB= coef1*предиктор1+coef2*предиктор2 + ....

+константа логит-регрессии). Первичным критерием оценки выживаемостиустановленакумулятивнаявыживаемость–промежутокмеждудатойпоявления первых симптомов и датой смерти от любой причины. Оценкустатистически значимых различий кривых выживаемости проводили спомощью log-rank-теста. Рассчитывали 95% доверительный интервал (95% ДИ)и отношение рисков (ОР).На основании показателей выживаемости покаждому исследованию были построены графические изображения – кривыевыживаемости.56ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Изучение распространенности, клинических и морфологическихвариантов, предикторов поражения почек при инфекционном эндокардите3.1.1 Изучение распространенности, продолжительности, степенивыраженности, клинико-лабораторных проявлений поражения почек приинфекционном эндокардитеУ пациентов, находящихся в стационаре с ИЭ, оценивали частотупоражения почек при инфекционном эндокардите на основании определениямаркеров повреждения почек в анализах мочи и уровня креатинина.Вовлеченность почек в патологический процесс составила 89,5% (187пациентов).

При этом одновременно изменения в осадке мочи и нарушениидисфункции выявлены у 127 (67,9%), изолированные изменения в осадке мочиу 49 (26,2%), а изолированное нарушение функции у 11 (5,9%) пациентов.Рисунок 10. Частота клинических проявлений при поражении почек на фоне ИЭ.Проанализированачастотаотклоненияотнормальныхзначенийклеточного состава и белка в анализах мочи: клинически значимое повышениеколичествалейкоцитоввмочевыявленоу130(69,5%)пациентов(минимальная/умеренная/выраженная лейкоцитурия у 30,8, 54,6, 14,6%),57повышениеколичестваэритроцитову114(61,0%)пациентов(минимальная/умеренная/выраженная эритроцитурия у 22,8, 55,3 и 21,9%) иповышение белка в разовой порции мочи у 153 (81,8%) пациентов(минимальная/умеренная/выраженная протеинурия у 3,9, 35,9 и 60,1%).Значения лейкоцитурии составили 10 (3-30) лейкоцитов в поле зрения,эритроцитурии 6 (0-30) эритроцитов в поле зрения, а протеинурия 0,42(0,030,83) г белка в разовой порции мочи, у 12 пациентов суточная протеинуриясоставила 3,7 (1,2-3,8) г.Изучена степень выраженности вовлечения почек.

В большинстве случаевизменения в анализах мочи были умеренными и клеточный состав не превышал100 клеток в поле зрения (таблица 15).Таблица 15.Изменения в анализах мочи у пациентов с поражением почек при ИЭ.ПоказательМинимальнаяУмереннаяВыраженнаяПротеинурия, n (%) (n=153)6(3,9)55(35,9)92(60,1)Гематурия, n (%) (n=114)26(22,8)63(55,3)25 (21,9)Лейкоцитурия, n (%) (n=130)40(30,8)71(54,6)19 (14,6)* протеинурия: минимальная < 0,15 г, умеренная 0,15-0,5 г, выраженная >0,5 г в разовой порции мочи;гематурия: минимальная 5-10 эритроцитов в поле зрения, умеренная 10-100 эритроцитов в поле зрения,выраженная > 100 эритроцитов в поле зрения; лейкоцитурия: минимальная 5-10 лейкоцитов в поле зрения,умеренная 10-100 лейкоцитов в поле зрения, выраженная > 100 лейкоцитов в поле зренияУ пациентов, находящихся в стационаре с ИЭ, оценивали частотупочечной дисфункции.

Повышение уровня креатинина, соответствующеекритериям ОПП было выявлено у 138 (66,0%) пациентов, продолжительностьснижения функции почек составила 9(6-16) дней, при этом в группу сповышением креатинина более 8 дней, но более 90 дней, вошли 85 пациентов.ОПП представлено I стадией (40,6%), II стадией (22,5%), III стадией (36,9%)(рисунок 11).58Рисунок 11. Стадии ОПП при поражении почек на фоне ИЭ.3.1.2Изучениеклинико-лабораторныхассоциацийОППприинфекционном эндокардите.Проанализированыосновныеклинико-лабораторныехарактеристикипациентов в зависимости от развития ОПП. Пациенты с ОПП не отличались отпациентов без нарушения функции почек по полу (соотношение мужчин иженщин в группе без ОПП составило 1:1,8).

В группе с ОПП средний возрастпациентов был выше и составил 57,7±18,6 лет по сравнению с группой без ОПП49,6±19,8 лет (p=0,0018). При анализе ассоциаций с факторами риска сердечнососудистых заболеваний и наличием сопутствующей патологии установлено,что у пациентов с ОПП была достоверно выше частота внутривеннойнаркомании, ХСН, ИБС, ФП, артериальной гипертонии, хроническоговирусного гепатита С, онкологии и ХБП (таблица 16). Группы не достоверноотличались по частоте хронического пиелонефрита (13 (26%) в группе без ОППи 37 (64,0%) у пациентов с развитием ОПП, p=0,164), а в группе пациентов сэмболией в почечную артерию ОПП отмечалось в 100% случаев (5 пациентов).Таблица 16.Характеристика факторов риска и сопутствующей патологии у пациентов с ИЭ взависимости от наличия/отсутствия ОПП (N=209).χ2Показательс ОППбез ОПП(n=138)(n=71)Анамнез ССЗ, n(%)97(46,4)40(19,1)4,0*ИБС, n(%)53(25,4)15(7,2)6,4*59Фибрилляция предсердий, n(%)40(19,1)11(5,3)4,6*Хроническая сердечная недостаточность, n(%)83(39,7)31(14,8)5,1*Артериальная гипертония, n(%)89(42,6)31(14,8)8,3**ХБП, n(%)68(32,5)19(9,1)9,8**Хронический гепатит С, n(%)36(17,2)31(14,8)6,6**Онкология, n(%)13(6,2)1(0,5)4,8*Внутривенная наркомания, n(%)33(15,8)31(14,8)8,6**Постоянный прием статинов, n(%)18(8,6)2(1,0)5,6**Постоянный прием АТТ, n(%)69(33,0)22(10,5)6,9**Примечание: *p <0,05, ** p <0,01, ***p <0,001 – достоверность различий группы с развитием ОПП приведенапо сравнению с группой без ОПП.ХБП диагностирована менее, чем у половины обследованных (84 пациента(40,2%)).

Параметры, отражающие функциональное состояние почек впопуляции пациентов с ИЭ представлены в таблице 17.Таблица 17.Функциональное состояние почек в популяции пациентов с инфекционнымэндокардитом (N=209).ПоказательСреднееМедианаМинимум МаксимумзначениеСКр при поступлении, мкмоль/л121,7±74,798,046,0466,0СКФCKD-EPI, мл/мин/1,73м266,9±31,162,47,0134,7Калий, ммоль/л4,2±0,74,12,48,2Натрий, ммоль/л136,8±6,8137,0118,0173,0Хлор, ммоль/л101,7±7,7102,079,0151,0Данные представлены в виде M±SDИзучены параметры, отражающие функциональное состояние почек иэлектролитный статус у пациентов с ОПП и без ОПП (таблица 18).Таблица 18.Функциональное состояние почек в популяции пациентов с инфекционнымэндокардитом (N=209).Показательс ОППбез ОПП(n=138)(n=71)СКр базальный, мкмоль/л84,7±20,2128,3±68,1***СКФCKD-EPI, мл/мин/1,73м288,2±29,262,4±22,3***Калий, ммоль/л4,1±0,74,4±0,5Натрий, ммоль/л136,7±7,0137,6±4,7Хлор, ммоль/л101,8±8,0101,5±5,1Эритроцитурия, ед в пл зр51,7±39,812,21±5,8*Протеинурия, г/л0,69±0,370,45±0,26**Примечание: ***p<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой ОПП.