Диссертация (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 5

ОПП – часть ОБП. Как ОПП, так и ОБП без ОППмогут развиваться («наслаиваться») на ХБП [55]1.1.3Взаимосвязьвозбудителяинфекционногоэндокардитаспоражением почекСвязь микроорганизмов спочечнымпоражениемпри ИЭ имеетдвустороннюю направленность: инфекция мочевыводящих путей может бытьисточникомИЭ,втожевремявозбудителиИЭмогутвызыватьвоспалительные изменения в клубочках или гематогенно диссеминировать вткань почки, образуя абсцессы, при фрагментации и миграции вегетаций.Гломерулонефрит, ассоциированный с инфекционным эндокардитом – этоиммунно-опосредованныйгломерулонефрит,вызванныйбактериальнойинфекцией.

Наиболее частыми возбудителями ИЭ являются бактерии родовStreptococcus и Staphylococcus. Постстрептококковый гломерулонефрит связанс отложением антиген-антительных комплексов в базальной мембранеклубочка и мезангии [56, 84, 95]. Для стафилококкового гломерулонефритасчиталось нехарактерным образование антител, и авторами описывалосьотложение комплексов, состоящих из компонентов комплемента [84, 96].Однако описаны случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита послеинфекции метициллин-резистентным S.

aureus (MRSA) с наличием депозитовантител классов IgA, IgG, что может свидетельствовать о роли суперантигеновMRSA [60]. В экспериментальном исследовании на кроликах была показанасвязь высокого уровня суперантигенов MRSA с развитием сепсиса, ИЭ, и22повреждения почек [107]. Также в современной литературе авторамиотмечается более высокая частота развития ОПП при ИЭ вызванном MRSA, чемпри ИЭ вызванном метициллин-чувствительным S. aureus [98]. Наиболеечастыми возбудителями гломерулонефрита, ассоциированного с ИЭ, сталиStaphylococcus spp.

(53%) (из них MRSA - 56%), Streptococcus spp. (23%).Компонент комплемента С3 был обнаружен у 94% больных, а антитела IgGтолькоу27%.Приэтомненаблюдалоськаких-либоразличийвмикроскопической картине между гломерулонефритами, ассоциированными сStaphylococcus spp. и Streptococcus spp. Можно лишь отметить, что во всехслучаях гломерулонефрита, не связанного ни со Staphylococcus spp., ни соStreptococcus spp.

(Bartonella, Coxiella, Cardiobacterium, Gemella), отмечалосьналичие и С3, и иммуноглобулинов. Описаны случаи гломерулонефрита,ассоциированного с ИЭ, вызванным Brucella [2], Erysipelothrix rhusiopathiae[91], Hemophilus aphrophilus [127], Capnocytophagia [54], PropionibacteriumAcnes [59], Enterococcus sp., Candida sp., E.coli., Proteus sp.[69]. В исследованииLegrand авторы рассматривали развитие ОПП после оперативного леченияэндокардита [66]. По результатам исследования можно предположить, что ИЭ,вызванныйStaphylococcusspp.,связансбóльшимрискомразвитияпослеоперационного ОПП (у 42 больных из 56 наблюдалось ОПП, p=0,008),однако, авторы отмечают, что больным стафилококковой инфекцией чащеназначают нефротоксичные антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды).

Дляэмболического поражения почек (инфаркт, абсцесс) характерна связь состафилококковой инфекцией, как и для других эмболических событий [129].Также описаны случаи инфарктов почек у больных ИЭ, вызваннымпневмококком [71] и Coxiella burnetti [99].1.2 Диагностика поражения почек при инфекционном эндокардите.1.2.1 Биомаркеры в диагностике поражения почек при инфекционномэндокардите.Наиболее часто для оценки функции почек используют концентрациюкреатинина и мочевины в сыворотке крови, однако, данные измерения не23всегда истинно отражают скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Это можетбыть связано с множеством факторов: от пола, мышечной массы досопутствующей лекарственной терапии и заболеваний. Большинство формулдля расчета СКФ (MDRD, Cockroft-Golt) были разработаны и апробированы напациентах с хронической болезнью почек и стойким снижением скоростиклубочковой фильтрации, что также может вызывать неточности при расчетеСКФ у пациентов с быстрым нарастанием креатинина в случаях ОПП и ОБП.Тем не менее, традиционно все исследования почечной функции приинфекционном эндокардите основаны исключительно на расчете СКФ,используя концентрацию креатинина и определяя ОПП согласно критериямKDIGO.

Основываясь на этих критериях, ОПП возникает у 6-30% пациентов[44], в то время как вовлеченность почек при ИЭ составляет до 77,1% [38].Рисунок 4. Роль новых биомаркеров в эволюции болезни почек при ИЭ [83]Все это привело к поискам новых маркеров повреждения почек,основанных на протеомике. Целью новых маркеров стала ранняя диагностикаОПП, дифференциальная диагностика ОПП в зависимости от уровняповреждения и предсказание течения ОПП, решение вопроса о необходимостив заместительной почечной терапии (ЗПТ), оценка связи с высокойлетальностью. Таким образом, главные цели использования новых биомаркеров24могут изменить курс лечения и разработать превентивные меры: ранняядиагностика острого повреждения позволит избежать назначения манипуляцийи лекарственных препаратов,воздействующих напочку (контрастныеисследования, НПВС, гипотония во время наркоза и т.д.); определение уровняповреждения, а с ним и патофизиологического механизма позволит разработатьлечебные мероприятия, направленные на коррекцию конкретного нарушения(например, массивная инфузионная терапия может усугубить течение ОКН вслучае токсического повреждения, но также предупредить дальнейшееповреждение в случае пре-ренальных причин или воспаления клубочка); третьяцель – это просчитать возможный почечный исход и влияние на конечныеточки и периоперационную летальность (рисунок 4).Среди множества биомаркеров особого внимания заслуживают ЦистатинС, NGAL, KIM-1, альбумин.

Цистатин С – ингибитор протеаз, который являетсяальтернативным креатинину маркером почечной функции, с помощью которогоможно рассчитать СКФ [6]. Так в одном исследовании у пациентов с ИЭпоказана связь нарастания концентрации Цистатина С в сыворотке крови сповышением риска как госпитальной, так и отдаленной летальности, особенноу пациентов старшего возраста и при поражении митрального клапана [13, 92],а именно повышение концентрации маркера более чем на 20% от моментагоспитализации до 14 дня лечения стало мощным показателем увеличения5-летней летальности. В контрасте с другими биомаркерами уровеньсывороточного Цистатина С обычно повышается при повреждении тканей иструктур,приводящихкзначительнымизменениямфильтрационнойспособности, он обладает большей чувствительностью при расчете СКФ ирекомендован для использования [70, 111].NGAL (neutrophil gelatinaseassociated lipocalin/lipocalin-2/ siderocalin) –переносчик рибонуклеиновой кислоты и белков в почках, повышается в ответна повреждение почечных канальцев как при ишемии, так и токсическомвлиянии [52], считается наиболее чувствительным и обнаруживается в моче наранних этапах повреждения канальцев [7, 42, 47, 49, 53].

Другим маркером,25повышение которого активируется при ишемическом некрозе проксимальногоканальца и который предложен в качестве биомаркера ишемического ОКН,является молекула повреждения KIM-1 [88, 105, 122]. В одном проведенномисследованиисубклиническихбыладоказанаканальцевыхбольшаяповрежденийэффективностьобоихвыявлениямаркеров,однако,достоверных статистических данных о необходимости комбинации маркеровмежду собой получено не было [126]. Альбумин – хорошо изученныйдиагностический и прогностический маркер клубочкового поражения прихронической болезни почек, однако, лишь немногочисленные исследованияпоказали важность альбуминурии при диагностике ОПП, в том числе упациентов с инфекционным эндокардитом (77,78).Биомаркерыпомогают выделить пациентов,у которых ОПП недиагностируется согласно общепринятым критериям, основанным на уровнекреатинина, стратифицировать риски и выявить самых уязвимых пациентов длявозможно более быстрого и агрессивного вмешательства, а также смогут статьнеинвазивной альтернативой понимания патофизиологических механизмовповреждения почки (Рисунок 5).

Однако в настоящий момент применениебиомаркеров ограничено научными исследованиями и не используется врутиннойпрактике,единственнаяпанель,зарегистрированнаяFDA,Nephrocheck® состоит из двух маркеров (TIMP-2 и IGFBP7) и используется упациентов после кардиохирургических операций [114].26Рисунок 5. Уровни поражения, основные патофизиологические механизмы, морфологическиеизменения в почках и биомаркеры почечного повреждения при инфекционном эндокардите1.2.2 Роль биопсии в диагностике поражения почек приинфекционном эндокардите.Целесообразность биопсии почки согласно последним представлениямдолжна соответствовать следующим критериям: биопсия почки необходима дляустановления диагноза или может повлиять на лечение [50]; природапредполагаемого заболевания связана с большим количеством осложнений ивысоким уровнем летальности [151]; если предполагаемое заболевание можетбыть вылечено или привести к улучшению на фоне терапии (если заболеваниенеизлечимо, биопсия не должна выполняться) [35]; тактика лечения можетизмениться в зависимости от результатов биопсии [22]; польза при назначениилечения превышает риск от нежелательных явлений данного лечения [28]; рискосложнений при проведении биопсии приемлем для текущего состоянияздоровьяпациента[3].Пациентысинфекционнымэндокардитомнепротиворечат ни одному критерию, однако, выполнение биопсии оправданотолько в определенных клинических ситуациях.

Биопсия почек при ИЭпроводится редко, основным показанием является поражение почек с острой27илибыстропрогрессирующейдифференциальнойдиагностикипочечнойнедостаточностьюгломерулонефритаидляостроготубулоинтерстициального нефрита [35, 151], при прогрессировании признаковгломерулонефрита на фоне эффективной антибактериальной терапии, а такжепри выявлении антинейтрофильных антител [22]. При косвенных признакахтубулоинтерстициального нефрита биопсия показана только в случае, еслипосле отмены препарата в течение недели сохраняются или прогрессируютпризнаки почечной недостаточности [28]. Для диагностики канальцевогонекроза в реальной клинической практике достаточно клинических данных,однако, может быть выполнена биопсия для подтверждения диагноза [3].Несмотря на большую частоту и спектр морфологических изменений приинфекционном эндокардите в действующих рекомендациях не прописаналгоритм обследования почек, роль и место новых биомаркеров и биопсии всвязи с ограниченным числом исследований.1.3 Исходы у пациентов с инфекционным эндокардитом и рольпоражения почек в моделировании риска1.3.1 Предикторы поражения почек при инфекционном эндокардитеФакторами, ассоциированными с вовлечением почек в патологическийпроцесс при инфекционном эндокардите, которое клинически проявляетсяОПП, являются возраст более 65 лет, различные оперативные вмешательства,внутривенное введение наркотических препаратов, наличие протезированныхклапанов,инфицированиеS.aureus,назначениеванкомицина,аминогликозидов, исследований с внутривенным контрастированием [17, 30,32, 66].