Диссертация (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 8

Фактор алкоголя в исследуемой группе оценивался как с учетоманамнестического указания на злоупотребление алкоголем самим пациентом иего родственниками, так и с использованием клинико-лабораторных стигмхронической алкогольной интоксикации. Фактор внутривенной наркоманииоценивался как с учетом анамнестического указания на внутривенное введениенаркотических веществ самим пациентом и его родственниками, так и приобнаружении мест недавних инъекций или наличия наркотических веществ вбиологических жидкостях исследуемого. Наличие сопутствующих заболеванийоценивалось при помощи индекса коморбидности Чарльсон [24]. Острымтечением ИЭ считалось установление диагноза и начало лечения не позднее 56дней (8 недель) от даты появления первых симптомов и было выявлено у 169пациента (80,9%), у остальных характеризовалось подострым (затяжным)течением – более 8 недель до начала лечения.2.2 Общеклиническое и лабораторное обследованиеУ всех пациентов были оценены жалобы, данные физического илабораторного обследования, терапия амбулаторно и в стационаре (Таблица4,5,6).Таблица 4.Параметры гемодинамики у пациентов с ИЭ (n=209)ПоказательЧСС, уд/минЧДД, движ/минСАД, мм рт.

ст.ДАД, мм рт. ст.Септический шок на момент госпитализации, n (%)Кардиогенный шок на момент госпитализации, n (%)Шкала комы Глазго на момент госпитализации, баллыОтек легких на момент госпитализации, n (%)Примечание: данные представлены как M±SDЗначение93±1922±4118±2272±128(3,8)0(0,0)14±24(1,9)40Таблица 5.Медикаментозная терапия амбулаторно и в стационаре (n=209)ПоказательАминогликозиды, n (%)Цефалоспорины, n (%)Гликопептиды, n (%)Пенициллины, n (%)Ансамицины, n (%)Фторхинолоны, n (%)Карбопенемы, n (%)Оксазолидиноны, n (%)Липопептиды, n (%)Тетрациклины, n (%)Контраст, n (%)НПВС, n (%)Значение143(68,4)142(67,9)84(40,2)79(37,8)43(20,6)40(20,1)24(11,5)11(5,3)9(4,3)4(1,9)36(17,2)186(89,0)Таблица 6.Клинические симптомы исследуемой группы (n=209)ПоказательЛихорадка, n (%)Лихорадка, С (M±SD)Одышка, n (%)Новый шум в сердце, n (%)Гепатомегалия, n (%)Спленомегалия, n (%)Периферические отеки, n (%)Кашель, n (%)Пурпура, n (%)Артралгии, n (%)Потеря веса, n (%)Боль в грудной клетке, n (%)Боль в пояснице, n (%)Пятна Лукина, n (%)Неврологическая симптоматика, n (%)Барабанные пальцы, n (%)Синкопэ, n (%)Пятна Дженуэя, n (%)Узелки Ослера, n (%)Пятна Дженуэя, n (%)Примечание: данные (лихорадка) представлены как M±SDЗначение191(91,4)38,5(1,0)146(69,9)135(64,6)125(59,8)98(46,9)85(40,7)65(31,1)46(22,0)41(19,6)39(18,7)35(16,7)26(12,4)23(11,0)18(8,6)13(6,2)6(2,9)2(1,0)1(0,5)2(1,0)41«Классические» симптомы эндокардита оценивали при физическомобследовании.УзелкиОслерабылипредставленыболезненнымиэритематозными узелками на внутренней поверхности пальцев рук и ног(рисунок6).ПятнаяДженуэябылипредставленыбезболезненнымиэритематозными пятнами на ладонях и подошвах (рисунок 6).

Пятна Рота былипредставлены округлыми кровоизлияниями в сетчатку со светлым центром(рисунок 6). Пятна Лукина были представлены петехиальными высыпаниямина коньюнктиве, слизистых полости рта, складках век [125].Рисунок 6. "Классические" симптомы ИЭ [125]Всем пациентам проведено исследование общего клинического анализакрови (с подсчетом количества эритроцитов, уровня гемоглобина, лейкоцитов,нейтрофилов, эозинофилов, тромбоцитов, СОЭ) и биохимический анализ кровис определением уровня фибриногена, ревматоидного фактора, уровня Среактивного белка при поступлении, железа сыворотки крови, показателейфункции почек (мочевины, СКр, электролитов), у пациентов с симптомамисердечной недостаточности (СН) определялся уровень NTproBNP, у пациентовс выраженной воспалительной реакцией определялся уровень пресепсина,прокальцитонина (таблица 7).

Все лабораторные параметры исследовались влокальной лаборатории.Таблица 7.Лабораторные маркеры у пациентов с ИЭ (n=209)ПоказательСКр базальный, мкмоль/л (Me±IQR)СКФ, мл/мин/1,73 м2 (Me±IQR)Гемоглобин, г/л (M±SD)Значение100(83-143)58,8(39,5-87)106,4(24,0)42Лейкоциты, 109/л (M±SD)Тромбоциты, 1012/л (M±SD)Тромбоциты менее 100 000, n (%)С-реактивный белок, мг/л (Me±IQR)Прокальцитонин, нг/мл (Me±IQR), (n=44)Пресепсин, нг/мл (Me±IQR), (n=62)NT-proBNP, нг/мл (Me±IQR), (n=55)Ревматоидный фактор, мг/мл (Me±IQR)Повышение ревматоидного фактора, n (%)Железо сыворотки, мг/мл (Me±IQR)Фибриноген, нг/мл (Me±IQR)Калий сыворотки, ммоль/л (Me±IQR)13,8(7,4)221,8(131,3)39(18,7)125,5(65,3-203,0)1,87(0,3-7,1)592,5(297-1158)2456(583-4892)7,3(3,2-22)39(18,7)4(2,2-6,8)379(204-573)4,1(3,7-4,5)Примечание: данные представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль; как M±SD;2.3 Микробиологическое обследованиеВрамкахэтиологическаяпредставленнойлабораторная(культуральный посевкрови,работыпроводиласьдиагностикавтомчислеИЭ:комплекснаябактериологическоепосмертно),молекулярно-биологическое (ПЦР или ПЦР с последующим секвенированием) исследования,при аутопсии или интраоперационно аналогично исследовался материал тканиклапана (таблица 8).Таблица 8.Методы микробиологической диагностики у пациентов с ИЭ (n=209)МетодВыполненоКультуральный посев крови при жизни, n (%)ПЦР крови с последующим секвенированием при жизни, n(%)Культуральный посев крови посмертно, n (%)Культуральный посев ткани клапана посмертно, n(%)ПЦР ткани клапана посмертно, n(%)Культуральный посев ткани клапана интраоперационно,n(%)ПЦР ткани клапана интраоперационно, n(%)209(100)81(38,8)Исследованиеположительно137(65,5)47(58,0)57(27,3)54(25,8)11(5,3)26(12,4)39(68,4)36(66,7)10(90,9)7(26,9)4(1,9)4(100,0)Взятие крови для проведения этиологической лабораторной диагностикиИЭ осуществлялось до назначения антибактериальной терапии в стационарепутем пункции периферической вены.

В случаях, если антибактериальнаятерапия пациенту уже выполнялась, взятие крови проводилось после 48часовойотменыприемапрепаратов.Откаждогопациентавбактериологическую лабораторию для исследования доставлялось не менее 6флаконов (3 с анаэробной культурой, 3 с аэробной культурой). Флаконы43инкубировались в автоматическом бактериологическом анализаторе, в случаеположительногоответаобразцыисследовалисьдляидентификациивозбудителя методом окраски по Граму и субкультивированием.

В случаелетального исхода осуществлялось бактериологическое исследование крови ирезецированногопораженногоклапанапообщепринятойметодикеспоследующей идентификацией возбудителя. Средняя продолжительностьвыполнения бактериологического исследования составляла 5-7 дней. Привыполнении молекулярно-биологического исследования проводилось взятиекрови в объеме 5 мл в стерильную пробирку с ЭДТА. От каждого пациента вотделмолекулярнойдиагностикииэпидемиологииФБУНЦНИИЭпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва) для анализа доставлялся 1образец. В случае летального исхода или оперативного вмешательствавыполнялосьмолекулярно-биологическоеисследованиерезецированногопораженного клапана. Спектр возбудителей, определяемых методом ПЦР сгибридизационно-флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме«реального времени» (ПЦР-РВ) в образцах крови и аутоптатах, представлен вприложениитаблицепоследовательностей9.Анализпроводилсявполученныхсравненииснуклеотидныхнуклеотиднымипоследовательностями, представленными в международной базе данныхНационального центра биотехнологической информации (NCBI).

Средняяпродолжительность выполнения ПЦР – 4-6 часов, ПЦР с секвенированием – 1-2дня. Микробиологический диагноз устанавливался согласно рекомендациямESC 2009; 2015 без учета посмертной гемокультуры, с учетом данных ПЦР иисследования культуры в клапане, тем не менее, в работе представлены всевыделенные микроорганизмы.У57(27,3%)пациентовприиспользованииразличныхметодовдиагностики выделены разные микроорганизмы. Данные представлены втаблицах 9,10.44Рисунок 7. Этиологическая структура у пациентов с ИЭ с учетом посмертной флоры(n=209)Рисунок 8.

Этиологическая структура без учета посмертной флоры (n=209)21(10,0)74(35,4)albicans, n (%)Полифлора, n(%)Исследование, n (%)отрицательно3(1,4)Candida12(5,7)coli, n (%)Klebsiella3(1,4)6(2,9)Escherichiapneumoniae, nГриьы, n (%)(%)0(0,0)НАСЕК, n (%)34(42,0)-0(0,0)1(1,2)3(3,7)6(7,4)0(0,0)11(13,6)22(10,5)0(0,0)n (%)Гр (-), n (%)6(2,9)Gemella8(9,9)7(8,6)29(13,9)CoNS, n (%)8(9,9)33(15,8)11(5,3)MRSA, n (%)16(19,8)3(3,7)47(22,5)MSSA, n (%)23(28,4)10(4,8)59(28,2)и, n (%)S. aureus, n31(38,3)haemolysans, nStreptococcus(%)spp, n (%)Энтерококки,82(39,2)Стафилококк42(51,9)(n=81)(n=209)124(59,3)ПЦР кровиПосев кровиГр (+), n (%)Возбудитель18(31,6)-1(1,8)1(1,8)12(21,1)12(21,1)0(0,0)-9(15,8)0(0,0)0(0,0)---15(26,3)16(28,1)18(33,3)-1(1,9)1(1,9)6(11,1)7(13,0)0(0,0)4(7,4)9(16,7)1(1,9)0(0,0)0(0,0)1(1,9)0(0,0)1(9,1)-2(18,2)5(45,4)6(54,5)3(27,2)0(0,0)-1(9,1)4(36,4)0(0,0)0(0,0)--8(72,0)посмертно(n=11)-посмертно16(29,6)(n=54)4(7,4)4(7,4)клапанаклапана(n=57)-материаламатериалапосмертноПЦРПосевПосев крови19(73,0)------1(3,8)1(3,8)1(3,8)-2(7,7)-3(11,5)-интраоперационно (n=26)-клапанаматериалаПосев0(0,0)------------4 (100,0)-интраоперационно (n=4)-клапанаматериалаПЦР51(24,4)57(27,3)6(2,9)8(3,8)21(10,0)20(9,6)0(0,0)40(19,1)37(17,7)11(5,3)6(2,9)25(12,0)16(7,7)51(24,4)72(34,4)96(45,9)140(67,0)Все методы45Таблица 9.Микроорганизмы, выделенные у пациентов с ИЭ (n=209)46Таблица 10.Микроорганизмы, выделенные у пациентов с ИЭ и полифлорой различными методами(n=57)Посев кровиПЦР кровиКровь посмертноПосев клапанапосмертноПЦР клапанапосмертноПосевклапанаинтраоперационноПЦРклапанаинтраоперационноП.1S.