Диссертация (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 4

Морфологически наранних стадиях гипоперфузии канальцы и клубочки будут интактны [16],однако, уровень мочевины и креатинина будет прогрессивно расти. Длительнаягипоперфузия приводит к развитию ишемического острого канальцевогонекроза [128]. На этапе преренальной почечной недостаточности, когда нетструктурного повреждения почки, изменений в анализах мочи может не быть, вотличие от канальцевого некроза, обнаружить повреждение возможно толькопри использовании биомаркеров, наиболее чувствительным из которыхявляется NGAL, который обнаруживали в моче на ранних этапах поврежденияканальцев [47, 76].

При коррекции преренальных факторов, почечная функцияможет восстанавливаться в течение 48-72 часов, однако, на стадии ОКНвосстановление почечной функции может занять недели или потребоватьзаместительнойпочечнойтерапии.Коррекцияпреренальныхфактороввключает в себя, как правило, инфузионную терапию или инотропнуюподдержку, однако, это может быть и кардиохирургическое вмешательство наклапанах или дренирование внутрисердечного абсцесса. Хотя, как известно,16само кардиохирургическое вмешательство может стать большим факторомпреренальной почечной недостаточности [23, 78].Второй причиной, вызывающей повреждение почки при ИЭ могут бытьнефротоксичные препараты, такие как гентамицин, ванкомицин и рифампицин[4, 29, 85, 117].

Они могут приводить к токсическому острому канальцевомунекрозу (ОКН) или острому интерстициальному нефриту. В группе больныхИЭ, страдающих наркоманией, может иметь место нефротоксичное действиенаркотических веществ [27, 89, 132, 133]. Токсический ОКН, как правило,дозозависимый и обусловлен вазоактивными механизмами (в том числе НПВСиконтраст)илипрямымдействиемнаканальцы,как,например,аминогликозидов [9].

В отличие от ишемического канальцевого некроза притоксическом канальцевом некрозе не возникает олигоурии, восстановлениепочечной функции занимает от трех недель [3]. Для диагностики канальцевогонекроза в реальной клинической практике достаточно клинических данных,однако, может быть выполнена биопсия для подтверждения диагноза.Третий патофизиологический механизм - лекарственно-обусловленныйтубулоинтерстициальный нефрит. Это дозонезависимая аллергическая реакция,возникающая при повторном применении сенсибилизирующего препарата,сопровождающаяся поражением интерстиция почки. Как правило, клиническаякартина сопровождается классическими аллергическими проявлениями, такимикак крапивница, эозинофилия, но может быть и без внешних проявлений.

Приэтом в анализах мочи могут быть обнаружены эозинофилы, лейкоциты ицилиндры, не более, чем у 10% пациентов [8, 28]. Для диагностикитубулоинтерстициального нефрита биопсия показана только в случае, еслипосле отмены препарата в течение недели сохраняются или прогрессируютпризнаки почечной недостаточности. Гистологическая картина представленаинтерстициальнымотеком,клеточнойинфильтрациейинтерстицияпреимущественно Т-лимфоцитами [28]. Для диагностики аллергическоготубулоинтерстициального нефрита может использоваться сцинтиграфия сГалием 67 [68]. В большинстве случаев заболевание разрешается после отмены17вызвавшего его препарата и специфического лечения не требует [18].

Влитературе есть указания, что несмотря на отсутствие рандомизированныхисследованийвслучаяхподтвержденногобиопсиейаллергическоготубулоинтерстициального нефрита или эмпирически (без данных биопсии)могут быть назначены глюкокортикостероиды [3].Четвертым механизмом, вовлекающим почки в патологический процесспри ИЭ, является образование иммунных комплексов и комплексов скомпонентами комплемента, приводящих к гломерулонефриту. Эти комплексыоткладываются в мезагнии, субэндотелиально, субэпителиально [14], как приостром инфекционном эндокардите, так и подостром. Спектр этиологическихагентов,ассоциированныхсразвитиемгломерулонефрита,сначала«антибактериальной эры» менялся от стрептококков к стафилококкам и другимвозбудителям [11, 77, 87, 113, 148].

Без лечения антибактериальнымипрепаратами почечная функция прогрессивно ухудшается, описаны случаитерминальной почечной недостаточности у пациентов, не получающихантибактериальнуютерапию.Клиническиепроявленияварьируютотизменений мочевого осадка до тяжелого нефротического синдрома с или безнарушения почечной функции. В крови могут быть обнаружены в 90% случаевциркулирующие иммунные комплексы, в 10-70% случаев положительныйревматоидный фактор, в 68-90% случаев гипокомплементемия, смешанныекриоглобулины в 95% случаев [10, 19, 79]. В литературе описаны случаиобнаружения ANCA при гломерулонефрите, ассоциированном с ИЭ, икриоглобулинемиипроявляется[5,31,повышением57,115].клеточности,Гистологическипролиферациейгломерулонефритмезангияилиэндотелия, могут быть обнаружены полулуния [11, 14, 87].

Именно диффузныйгломерулонефрит с полулуниями может приводить к тяжелой почечнойнедостаточности, в то время как фокальный мезангиопролиферативныйгломерулонефрит может вызывать незначительные нарушения функции почек.В тяжелых случаях для лечения может использоваться иммуносупрессивнаятерапия, такая как глюкокортикостероиды, а также применяться плазмоферез,18антибактериальнуютерапиюдолжныполучатьвсепациентысгломерулонефритом, ассоциированным с ИЭ [59, 106]. Есть небольшоеколичество данных о том, что хирургическая санация клапанов в сочетании сантибактериальной так же может приводить к излечению гломерулонефрита[106].Пятым механизмом поражения почек при ИЭ является эмболическоесобытие.

Инфаркты и абсцессы почек возникают из-за фрагметации вегетациии эмболии этих фрагментов в почечную паренхиму. Это было частоеосложнение ИЭ в доантибактериальную эру, которое обнаруживали в 76%случаев при аутопсии. Частота данного осложнения значительно снизилась сначалом применения антибактериальной терапии, однако, в настоящее времяабсцессы и инфаркты почек встречаются у пациентов с ИЭ, вызванным S.aureus и по каким-то причинам начинающим получать антибактериальнуютерапиюдостаточнобессимптомноилипоздно.Данноесопровождатьсяосложнениеболевымможетсиндромомпротекатьвпояснице,гематурией, пиурией. В настоящий момент это самая редкая причина почечнойдисфункции при инфекционном эндокардите, однако, инфаркты почеквстречаются у 66% больных умерших от ИЭ [106]. Подозревать эмболию впочки следует у пациентов, у которых есть эмболии в другие органы, например,с инфарктами селезенки или головного мозга.Шестой механизм – тромботическая микроангиопатия с кортикальнымнекрозомпочки,возникающаявслучаяхтяжелойсептицимиииассоциированная с ДВС-синдромом [69, 74].К редким механизмам относятся амилоидоз почек, возникающий придлительномтечениизаболеваниякровотечение/ретроперитонеальнаябезантибактериальнойгематомаприразрыветерапии,имикотическойаневризмы почечной артерии [151].Уровни поражения и основные механизмы представлены на рисунке 1.19преренальныймеханизмРисунок 1.

Уровни поражения, основные патофизиологические механизмы иморфологические изменения в почках при инфекционном эндокардите1.1.2 Клинические фенотипы поражения почек при инфекционномэндокардите.Клинически поражение почек может проявляться от субклиническойманифестации до фульминантного течения. Варианты клинического теченияпредставлены в таблице 2.Таблица 2.Варианты клинического течения поражения почек при инфекционном эндокардите.Клинические синдромыЧастотаМочевой синдромОт 55 до 90,7% [137, 151]Острый нефритический синдромОт 9% [14]Нефротический синдромОт 3,7% до 12% [14, 137, 151]ОППОт 6% до 79%[14, 30, 38, 66]ОПП, требующее заместительной почечнойОт 1,6% до 17% [73, 130]терапииОБПНет данных о распространенностиИзменения в анализах мочи в 85,1% случаев не сопровождаются другимисимптомами почечной патологии (почечные отеки, олигурия, боли в пояснице)[151].

Однако частота повышения уровня креатинина при ИЭ у трети пациентовс ИЭ соответствует критериям KDIGO (2012г), как у пациентов с острымпочечным повреждением. Определение ОПП, полностью соответствующее20принципам действующих на сегодняшний день международных рекомендаций,является скорее “функциональным” и не охватывает случаи почечногоповреждения при паренхиматозных заболеваниях, которые часто возникают нафоне инфекционного эндокардита (иммунный гломерулонефрит, острыйинтерстициальный нефрит). При этом ОПП является составной частью ОБП.По сравнению с хорошо изученным ОПП при ИЭ (патофизиологическиемеханизмы развития, подходы к диагностике и лечению), поражение почек, несопровождающееся снижением почечной функции, изучено недостаточно, авыделение группы, охватывающей как структурные, так и функциональныенарушения,можетоказатьзначительноевлияниенатаймингприконсервативном и оперативном лечении ИЭ.ОПП, ОБП и хроническая болезнь почек (ХБП) образуют континуум(рисунок 2,3) от инициирующего почечного повреждения, которое приводит вдальнейшем к персистирующему почечному повреждению с развитием ХБП[25].

ОПП подразумевает снижение почечной функции на 7 дней и менее, в товремя как ХБП является персистированием почечного повреждения более 90дней. ОБП охватывает острое или подострое нарушение почечной функции впромежуток от 7 до 90 дней после события, приведшего к ОПП. У пациентов, укоторых ОБП наступает на фоне предшествующего ХБП, увеличивается рискпрогрессирования ХБП.Рисунок 2. Континуум ОПП, ОБП и ХБП при различных заболеваниях [25]21Медиана длительности снижения почечной функции при инфекционномэндокардите составляет 8 дней (интерквартильный размах 4-11) и наиболеечасто соответствует ОБП (12).Рисунок 3. Взаимосвязь между ОБП, ОПП и ХБП. Перекрывающиеся овалы изображаютвзаимосвязь между ОБП, ОПП и ХБП.