Диссертация (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 2

Частота поражения почек продолжает составлять 50-80%, а поданным аутопсии – до 91,6% [Boils, 2015]. Клинически повреждение почекможет проявляться быстрым нарастанием креатинина.Острое почечноеповреждение выявляется у каждого третьего больного [Conlon, 1998], однако,при целом ряде паренхиматозных заболеваний почек (гломерулонефриты,острый интерстициальный нефрит и др.) острый процесс может захватитьорган,привести к появлению признаков повреждения(альбуминурии,гематурии и т.д.), но не отразиться на функции.

Для этого экспертами KDIGOбыл введен термин «острого почечного расстройства» или «острая болезньпочек (ОБП)». Учитывая длительность заболевания и патогенетическиемеханизмы повреждения почки при ИЭ, актуальным является изучениераспространенности ОБП и клинико-морфологических ассоциаций данногосостояния, таких данных в мировой литературе нет. Изучение частоты,6механизмов, ассоциаций и прогностического значения болезни почек при ИЭ вреальной клинической практике может стать основой для разработкиоптимального алгоритма ведения пациентов с эндокардитом и сопутствующимповреждением почек.

В нескольких исследованиях были выявлены предикторыразвития дооперационного и постоперационного ОПП, которые включаливозраст, возбудителя, сопутствующую патологию и лечение нефротоксичнымипрепаратами [Conlon, 1998; Legrand, 2013; Ritchie 2017]. Предикторы развитияивозможностипрофилактикиОБПостаютсянеопределенными.Принципиальные различия в патофизиологических механизмах создают разныемишени для терапевтического воздействия (повреждение клубочков, канальцевили смешанные нарушения), которые в настоящее время определяются покосвенным клиническим признакам и точно могут быть определены толькоданными биопсии, сопряженной с определенными рисками, или даннымиаутопсии.

Неинвазивным методом ранней диагностики гломерулярных иканальцевых повреждений может стать применение почечных маркеров:альбумина (маркер повреждения клубочков),NGAL, КИМ-1 (маркерыповреждения проксимальных канальцев), Цистатина С (показатель функциипочек). Новые биомаркеры могут использоваться для моделирования рисканеблагоприятного прогноза: повышение уровня Цистатина С увеличивало рискгоспитальной и отдаленной летальности [Bjurman, 2012; Magnus 2016], влияниеNGAL и КИМ-1 на исходы не изучалось. После окончания активной фазы ИЭсохраняется высокий риск поздних осложнений: рецидив заболевания,формирование порока сердца, нарастание явлений сердечной недостаточности,смерть. Частота повторной инфекции колеблется от 2,7% до 22,5%,необходимость позднего кардиохирургического вмешательства от 3 до 7%, а 5летняя выживаемость составляет 67-92% [Thuny 2012; Скопин И.И.

2013].Разработаноэмболическихнесколькособытийкалькуляторов[Hubert2013,рискаThunyдля2015],прогнозированияпериоперационнойлетальности, шестимесячной летальности [Park 2016], ни одного калькулятора7риска развития нефропатий при ИЭ не опубликовано, интерес представляетсоздание калькулятора для прогнозирования почечных событий.Степень разработанности темыВлитературепосвященныхпредставленопоражениюнесколькопочекприИЭ.крупныхисследований,Самымицитируемымиисследованиями, посвященными морфологическим изменениям в почках приинфекционном эндокардите стали: исследование Majumdar, проведенное в 2000году в Великобритании, где изучалось 20 биопсийных и 42 аутопсийныхпрепарата почек, в нем был показан разнообразный спектр патологическихизменений в почках, при этом гломерулонефрит был диагностирован только в26% случаев и не являлся превалирующей находкой, как считалось раннее.

В2015 году в США Boils при исследовании 49 прижизненных биопсий выявилассоциациигломерулонефритагипокомлементемиейиANCAсостафилококками,антителами,однакострептококками,основнойцельюисследования было изучение морфологической формы гломерулонефрита склиническими проявлениями, другие механизмы повреждения почек Boils неизучались. Исследования почечной функции у пациентов с ИЭ также немногочисленны.

В исследовании Conlon с соавторами в 1998 году в США у 185пациентов с ИЭ острое почечное повреждение развивалось у каждого третьегобольного и было достоверно ассоциировано с госпитальной летальностью,предикторами ОПП тогда были выявлены старший возраст больных, наличиеартериальнойгипертониипротезированныевклапаны.анамнезе,Возраститромбоцитопения,S.тромбоцитопениясталиaureusитакженезависимыми предикторами ОПП, при этом пациенты, у которых ОППразвивалось в следствие сепсиса или кардиохирургического вмешательства,имели выше уровень летальности.

В 2010 году в исследовании Buchholtz ссоавторами в Дании 223 пациента с ИЭ были разделены на 5 групп по клиренсукреатинина и было показано, что нарушение функции почек в большинствеслучаев полностью обратимо. В 2012 году во Франции из обследованных 202пациентову120остроепочечноеповреждениеразвилосьпосле8кардиохирургической операции, в том же исследовании были выявленыпредикторы постоперационного острого почечного повреждения, ими сталимногокомпонентныеоперации,анемия,ванкомицин,аминогликозиды,контрастные исследования.

При этом ОПП, возникающее после операции посравнению с ОПП, возникающим до операции, были ассоциированы с худшимпрогнозомигоспитальнойлетальностью.Срединовыхбиомаркеровповреждения почек в исследовании Bjurman в Швеции в 2012 году изучалсяцистатин С, автор показал, что цистатин С является не только раннимдиагностическиммаркеромпочечнойдисфункции,ноинезависимымпредиктором смерти. В 2015 году Котова Е.О. исследовала цистатин С и КИМ1 у пациентов с ИЭ, однако в проведенном исследовании диагностическаяценность маркеров не была выявлена. Среди российских авторов проблемойпоражения почек при ИЭ занимались Тареев Е.М., Демин А.А, Дробышева В.П.(описавшие клинические варианты вовлечения почек при ИЭ у 70 пациентов),Чипигина Н.С., Моисеев В.С.

В нескольких крупных ретроспективныхисследованиях и одном мета-анализе исходов у пациентов с ИЭ была показанарольпочечнойдисфункциивразвитииосложненийигоспитальнойлетальности. Фенотипирование поражения почек при ИЭ с позиций выделенияострой болезни почек, изучение NGAL, создание калькуляторов риска развитияпочечных событий раннее не проводилось.Цель настоящего исследования: изучить спектр иособенностипоражения почек у пациентов с инфекционным эндокардитом, методыдиагностики, в том числе с использованием биомаркеров (NGAL, KIM-1,альбумин, Цистатин С), и его роль в моделировании риска неблагоприятногоисхода.Задачи исследования:У пациентов, госпитализированных с ИЭ,1.Изучить распространенность, клинические проявления, фенотипы,факторы риска, предикторы и прогностическое значение поражения почек92.ОценитьзначениебиологическихмаркеровNGAL,KIM-1,альбумин, цистатин С для ранней диагностики и краткосрочного прогнозапоражения почек3.На основании клинических данных и биомаркеров изучитьпредикторы развития почечных событий и разработать калькулятор риска4.Изучитьисходы,предикторылетальности,выживаемостьиопределить вклад поражения почек.Научная новизнаУ пациентов, находящихся в стационаре с инфекционным эндокардитом(n=209) изучена частота, тяжесть, длительность и детерминанты развитияпоражения почек с позиций выделения острой болезни почек, основанной какна структурных изменениях, так и на почечной функции.

Установлено, чтоОПП развивается в 66% случаев и представлено преимущественно I (41%) и III(37%) стадиями, ОБП развивается у 64%.Установлено, что ОПП у пациентов с ИЭ на фоне ХБП развивается в 51%случаев. Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП denovo характеризуются большей частотой ССЗ (ИБС, инфаркта головного мозга,АГ, ФП, ХСН), других сопутствующих заболеваний (СД, ХРБС), регулярнойантитромботической терапией, ассоциировано с назначением гликопептидов иувеличением госпитальной летальности.Установлено, что медиана длительности снижения почечной функции приинфекционном эндокардите составляет 9 дней (интерквартильный размах 6-16).Пациенты с ОБП по сравнению с пациентами без ОБП характеризуютсябольшей частотой болевого синдрома в пояснице, длительной лихорадной,наличием ХБП в анамнезе, поражением нескольких клапанов, ассоциировано сназначением гликопептидов и ансамицинов.По данным морфологического исследования (n=28) у 28,6% пациентовдиагностирован гломерулонефрит, у 78,9% острый канальцевый некроз, у10,7% абсцессы в почках, у 7,1% аллергический тубулоинтерстициальныйнефрит, у 3,6% инфаркт почки, у 3,6% эмболия в почечные сосуды.

Вовлечение10канальцев в патологический процесс ассоциировано с грамотрицательнойфлорой.Проанализировано значение биологических маркеров в диагностике иопределении прогноза поражения почек при инфекционном эндокардите(n=65). Установлено, что цистатин С является ранним маркером ОПП, егонезависимымпредикторомипредикторомгоспитальнойлетальности.Установлено, что цистатин С и NGAL являются маркерами ОБП.

ЦистатинС>1,35 мг/л является предиктором ОПП. Частота выявления нарушенияфункции почек увеличилась с 77% до 88% при учете пациентов с повышениемуровняцистатинаС>1,35мг/л.NGALупациентовсинфекционнымэндокардитом изучалась впервые. Разработан калькулятор риска развитияпочечной дисфункции при ИЭУстановленыпредикторыразвитияОПП:метициллинрезистентныйстафилококк, появление/ухудшение симптомов сердечной недостаточности,назначениегентамицина,ИБСванамнезе,лейкоцитозприпоступлении>11,5х109/л, продолжительность госпитализации>20,7 дней, среактивный белок>90мг/л.