Диссертация (Роль иммунно-воспалительных изменений в оценке алкогольного поражения печени. Торасемид sr в лечении отечно-асцитического синдрома при циррозе печени), страница 7

Порезультатам FibroTest® можно прогнозировать осложнения и смертельные исходыу пациентов с хроническими вирусными гепатитами [182]. Ограничениемпроведения теста являются следующие состояния: острые гепатиты (острыйвирусный гепатит, лекарственный гепатит), внепеченочный холестаз (ракподжелудочной железы, холедохолитиаз), гемолиз (протез сердечного клапана,лечениерибавирином),доброкачественнаянеконъюгированнаягипербилирубинемия, острое воспаление [187,82,190]. Тест APRI наиболееинформативен для выявления цирротической трансформации [209]. Однако, имеяне столь высокую чувствительность и специфичность, он достаточно активноприменяется, в связи с экономичностью и доступностью определяемыхпараметров. К этой же категории не запатентованных сывороточных панелейможно отнести FIB-4, Fibroindex, GUCI и Forns Index [107].Наиболее изученными прямыми маркерами фиброза печени являются:гиалуроновая кислота, гликопротеин YKL-40, ламинин, фибронектин, альфа-2макроглобулин, C-терминальный пропептид проколлагена I типа (PICP), Nтерминальный пропептид проколлагена III (PIIINP), N-терминальный пропептидпроколлагена II (PIINP), металлопротеиназы (ММП) и тканевые ингибиторыметаллопротеиназ (ТИМП) [206].

Они являются компонентами внеклеточногоматрикса и определяются в сыворотке крови.Применение истинных маркеровограничено, поскольку они неспецифичны для печеночной ткани, отражаютпроцессы в других органах и системах. При наличии активного воспалительногопроцесса в печени могут давать ложноположительный результат.1.5.2.2.Инструментальныеметодыдиагностикифиброзапечени.Транзиентная эластометрияВ последние 2 десятилетия были разработаны диагностические инструменты,позволяющие оценивать степень фиброза, используя ультразвук. Они основанына гипотезе, что фиброз в изучаемой ткани определяет уменьшение эластичности,или увеличение плотности [136, 117, 56].352 понятия являются основополагающими в методе эластометрии: во-первых,определяетсядеформацияткани,и,во-вторых,скоростныепоказателиультразвуковой волны, которая индуцируется механической вибрацией.

Чемплотнее ткань, тем выше скорость распространения УЗ-волны; ее оценкапозволяет исследовать эластичность печени [212].При УЗИ в В-режиме ЦП верифицируют по бугристости ее контуров,огрублению эхо-структуры, сужению внутрипеченочных сосудов и увеличениюселезенки. Однако все эти показатели не позволяют отличить цирроз отпродвинутого фиброза [203]. При доплеровском исследовании измененияскорости кровотока в системе воротной вены зависят от тяжести фиброза, циррозаи степени варикозного расширения вен пищевода.

Наиболее информативными УЗпоказателями в оценке выраженности фиброза/цирроза печени, считаетсяпульсационный индекс селезеночной артерии и средняя скорость кровотока поворотной вене [97,110]. В связи с тем, что УЗИ-оборудованием оснащены многиецентры, то использование этих параметров представляется заманчивым. Кнедостаткам можно отнести отсутствие пороговых значений, индекс пульсацииселезеночной артерии невозможно измерить у больных со спленэктомией и,безусловно, на качество измерения влияет квалификация врача ультразвуковойдиагностики и качество оборудования.

В связи с распространением магнитнорезонансныхтомографовперспективнымявляетсямагнитно-резонанснаяэластометрия. В ее основе лежит определение и визуализация акустических волн,генерируемых передатчиком и регистрируемых в ткани печени. Значенияплотности печени отображаются в виде эластограмм.

Магнитно-резонанснаяэластометрия оценивает эластичность печени в целом, может определятьтопографию распределения фиброзной ткани и ее процент относительно массывсего органа. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью вдиагностике фиброза [226]. Его недостатком является высокая стоимостьпроцедуры и недостаточное количество необходимого оборудования.36Эластометрию делят на качественную и количественную.

Для исследованияплотности печени чаще используют количественную эластографию, к одной изкоторых относится транзиентная эластометрия (ТЭ) [132, 222]Теоретическойпредпосылкойвразработкенепрямойультразвуковойэластометрии (с помощью аппарата FibroScan, EchoSens, Франция) является законГука,согласнокоторомудеформация,возникающаявупругомтеле,пропорциональна приложенному к этому телу силе.

В основе аппарата FibroScanлежит технология Vibration-controlled Transient Elastography (VCTE). АппаратFibroScan (Фиброскан) был создан для проведения количественной эластометрии(неинвазивной диагностики и мониторинга фиброза печени). С 2003 г. он все чащеи чаще используется для измерения эластичности печени и оценки ее состояния.Основная рабочая часть аппарата (датчик) состоит из собранных по одной осипреобразовательного датчика, который генерирует ультразвуковые волны среднейамплитуды и низкой частоты, и чувствительного элемента. Датчик отслеживаетраспространение механических колебаний в подлежащую ткань печени иоценивает их скорость [204]. Скорость распространения упругих волн напрямуюзависит от плотности ткани изучаемого органа: чем быстрее распространяетсяволна, тем плотнее ткань печени.

Так определяется эластичность печеночнойткани. Эластичность (плотность) печени – это точный физический параметр,выраженный в килопаскалях (кПа): чем более выражен фиброз, тем менееэластична печень. Измерения производятся минимум в десяти точках, чтоувеличивает возможность оценить более значительную область. Аппаратвысчитывает среднее значение показателя эластичности (Е med.), которыйрассчитывается по формуле: E=3ρVs2 , где Vs — скорость волны сдвига, ρ —массовая плотность (константа для тканей).

Результат вычислений выводится наэкран. Суммарный объем печеночной ткани, подвергающейся исследованию,составляет в среднем 6 см3 (1/500 объема печени), что многократно превышаеттаковой при пункционной биопсии (1/50.000 объема печени) [106].Транзиентная эластометрия была валидирована на основе биопсии печенипри ряде гепатологических состояний, включающий хронический вирусный37гепатит. ТЭ и биомаркеры в настоящее время вошли в современные рекомендацииЕвропейского общества по изучению печени (EASL Clinical Practice Guidelines,2015), как методы первой линии в диагностике степени фиброза у пациентов сВГС [122]. Во Франции использование FibroScan или FibroTest рекомендованы дляпервичного обследования на наличие фиброза у нелеченных пациентов схроническим гепатитом С и без сопутствующих заболеваний.

FibroScanвалидирован для диагностики значимого фиброза и ЦП у пациентов схроническим гепатитом С, рецидивом гепатита С после трансплантации печени, упациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ВГС и хроническими холестатическимизаболеваниями.FibroScanявляетсяинструментомраннейдиагностикикомпенсированного цирроза печени. При наличии портальной гипертензиипоказатели плотности печени также имеют прогностическое значение [163].Регресс фиброза был не раз показан с использованием эластометрии и парныхбиопсий при двухкомпонентной противовирусной терапии [109,114,217]. D.

Roulotи соавторы на 429 здоровых добровольцах (без заболеваний печени и нормальнымуровнем ферментов печени) исследовали «нормальные» значения плотностипечени [200]. Средние значения плотности печени у этих пациентов составила 5.5± 1.6 кПа.У транзиентной эластометрии, как и у любого метода диагностики, естьограничения для использования. К ним относятся: невозможность проведения упациентов с асцитом и узкими межреберными промежутками. Стоит отметить, чтоу пациентов с асцитом сопоставление получаемых данных с эластичностьюпечени и биопсий не проводилось.

Это связано с противопоказаниями кпроведению БП у пациентов с декомпенсированным ЦП. Ранее одним изограничений также являлось ожирение, однако появление XL-датчика для«тучных» пациентов позволило проводить эту процедуру у лиц с индексом массытела более 30 кг/м2 [162].

Никаких неприятных ощущений исследование невызывает. Длительность обследования не превышает десяти минут. Процедура нетребует госпитализации пациента. Специальной подготовки не требуется, однако38рядом исследований было показано, что более «достоверные данные» полученыпри выполнении процедуры натощак [130].Методика эластометрии, реализованная в аппарате FibroScan, предназначенадля определения степени фиброза.

Индуцированные механические колебаниянизкой частоты (50 Гц) и амплитуды вызывают в печени эластическую волнусдвига, скорость которой прямо пропорциональна степени жесткости тканипечени. Скорость прохождения эластических волн по печени оценивается спомощью ультразвука. Пример трактовки эластичности печени, получаемые приэластометрии показан на рис. 3.Рис. 3.

Шкала градации плотности печени (S. Mueller, H. Karl Seitz, V. Rausch.2014) [180].Для интерпретации результатов непрямой ультразвуковой эластометриинеобходимо иметь информацию об этиологии заболевания печени, спектресопутствующей патологии, основных лабораторных параметрах (показателихолестаза, уровень трансаминаз). Для оценки полученных результатов необходимополучить не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования, неменее 60% успешных измерений, интерквартильный коэффициент не более 30 %от среднего показателя эластичности [104,212].Проводились исследования по сопоставлению результатов БП и эластометрии(биопсия являлась валидирующим методом), а также сравнение эластометрии илабораторныхмаркеровфиброза.Nguyen-Khacисоавт.показали,чтоэластометрия может быть использована для скрининга фиброза печени упациентов, злоупотребляющих алкоголем, причем с большей чувствительностью39и специфичностью чем при лабораторных исследованиях, таких как Fibrotest,Fibrometer [181].На сегодняшний день, данный метод апробирован у пациентов с хроническойHCV-, HBV-инфекциях, жировой и алкогольной болезнях печени, холестатическихзаболеваниях печени [111,220,221,230].

Показатели непрямой эластометрииинформативнынавсехстадияхфиброза;наиболееточнопозволяютдиагностировать выраженный фиброз и ЦП (чувствительность и специфичностьдостигают 90 %) [135]. У больных с циррозом установлена связь междузначениями эластичности и клинически важными параметрами. Наличиеварикозных вен пищевода II-III степени ассоциируется с эластичностью более 27,5кПа; присутствие в анамнезе асцита – более 49 кПа, кровотечений - более 63 кПа[129].Значенияплотностипеченикоррелируютсрискомразвитиягепатоцеллюлярной карциномы [171], что важно в наблюдении за пациентами стяжелым фиброзом печени.Проводились исследования при хронической HCV-инфекции (Foucher, 2005,Ziol, 2005, Castera, 2005), в которых были показаны различия пороговых значенийдля различных стадий фиброза.

В отношении разграничения минимальногофиброза (F0 и F1, F1 и F2) и отдельных его стадий эластометрия обладаетменьшей чувствительностью [31,134].Также,проводилисьисследованияпооценкенормальныхзначенийплотности печени на здоровых донорах печени, получены следующие результаты:3,9-5,3 кПа, на которые не влияли возраст и пол [154]. Другие авторы отмечаютболее высокие показатели у мужчин, чем у женщин и у пациентов с ИМТ > 30кг/м2 [112].По данным Castera и соавт., проанализировавшие более 13300 исследований,получены данные применения транзиентной эластометрии [105,106]: невозможнобыло интерпретировать исследование в 3,1% случаев из-за недостаточногоколичествавалидныхизмерениймежквартильного диапазона более 30%(менее10)–3,1%и/илизначение40Кроме фиброза на эластичность печени могут оказывать влияния и другиефакторы,вчастностиэтиологиязаболеваний.Так,прихроническиххолестатических заболеваниях печени для каждой стадии фиброза пороговыезначениявыше,чем,например,прихроническомгепатитеС[163].Внепеченочный холестаз приводит к значительному уменьшению эластичности,что может интерпретироваться как цирроз, однако после восстановления пассажажелчи наблюдается восстановление эластичности, вплоть до нормальныхзначений [102,175].

При острых вирусных гепатитах с обширными некровоспалительными изменениями отмечается повышение значений плотностипечени с обратимыми изменениями на фоне лечения [88,202]. Значения плотностиувеличиваютсяпараллельносгистологическойактивностью печеночногопроцесса [45,111,132]. Имеет значение и уровень трансаминаз. На каждые 100единиц повышения АЛТ отмечается уменьшение эластичности печени на 1,1 кПа[138]. К переоценке плотности печени может привести венозный застой,декомпенсация сердечной недостаточности [81,163,176]. У более половиныпациентов с острой сердечной недостаточностью среднее минимальное значениеплотности печени составляло 8,8 кПа, а у каждого 5-го соответствовало циррозу[102].