Диссертация (Роль иммунно-воспалительных изменений в оценке алкогольного поражения печени. Торасемид sr в лечении отечно-асцитического синдрома при циррозе печени), страница 9

Проводилосьанкетирование опросниками AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) иCAGE (табл. 2.2, 2.3).Тест CAGE чаще всего оценивают следующим образом: положительныеответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употреблениеалкоголя; положительные ответы на все четыре вопроса указывают насистематическоеупотреблениеалкоголя,приближающеесяксостояниюзависимости [171,74,62,35,55].Таблица 2.2Опросник CAGE1) Возникало ли у Вас когда-нибудь чувство, что должны постараться уменьшить потреблениеда/неталкоголя?2) Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники)да/нетговорили Вам о необходимости сократить употребление спиртного?3) Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртного?да/нет4) Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшегода/нетместа употребления спиртного?При положительных ответах на 2 и более вопроса означает клинически значимое злоупотреблениеалкоголем.Таблица 2.3Опросник AUDIT1.

Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь?(0) Никогда(1) 1 раз в месяцили реже(2) 2-4 раза в(3) 2-3 раза в(4) 4 или болеенеделюраз в неделюмесяц2. Сколько рюмок* алкогольного напитка Вы выпиваете в тот день, когда употребляете алкоголь?(0) 1 или 2(1) 3 или 4(2) 5 или 6(3) От 7 до 9(4) 10 или более30 мл. 40 º водки,90-120 мл. 40 º150-180 мл. 40 º210-240 мл. 40 ºболее 300 мл. 40 ºиливодки, иливодки, иливодки, иливодки, или100 мл 11-13 º225-300 мл.

17-20375-450 мл. 17-20525-600 мл. 17-20более 750 мл. 17-сухого вина, илиº крепленогоº крепленогоº крепленого20 º крепленого240 мл 5º пива.вина, иливина, иливина, иливина, или46300-400 мл. 11-13500-600 мл. 11-13700-1000 мл. 11-более 1000 мл.º сухого вина, илиº сухого вина, или13 º сухого вина,11-13 º сухого1.5-2 бутылки 5 º2.5-3 бутылки 5 ºиливина, илипива.пива.3.5-4 бутылки 5 ºболее 5 бутылок 5пива.º пива.(3) 1 раз в неделю(4) Каждый день3. Как часто Вы выпиваете 6 или более рюмок?(0) Никогда(1) реже, чем 1(2) 1 раз в месяцраз в месяцили почтикаждый день4. Как часто за последний год Вы замечали, что, начав пить алкогольные напитки, не можетеостановиться?(0) Никогда(1) реже, чем 1(2) 1 раз в месяц(3) 1 раз в неделюраз в месяц(4) Каждый деньили почтикаждый день5. Как часто за последний год из-за чрезмерного употребления алкоголя Вы не смогли сделать то,что делаете обычно?(0) Никогда(1) реже, чем 1(2) 1 раз в месяц(3) 1 раз в неделюраз в месяц(4) Каждый деньили почтикаждый день6.

Как часто за последний год Вам необходимо было опохмелиться утром, чтобы прийти в себяпосле того, как Вы много выпили накануне?(0) Никогда(1) реже, чем 1(2) 1 раз в месяц(3) 1 раз в неделюраз в месяц(4) Каждый деньили почтикаждый день7. Как часто за последний год Вы испытывали чувство вины или угрызения совести послевыпивки?(0) Никогда(1) реже, чем 1(2) 1 раз в месяц(3) 1 раз в неделюраз в месяц(4) Каждый деньили почтикаждый день8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером, потому что выбыли пьяны?(0) Никогда(1) реже, чем 1(2) 1 раз в месяцраз в месяц(3) 1 раз в неделю(4) Каждый деньили почтикаждый день9.

Получали ли Вы или кто-то другой травму по причине чрезмерного употребления вамиалкогольных напитков?(0) Нет(2) Да, но не в прошлом году(4) Да, в прошлом году4710. Кто-нибудь из родственников, друг, врач или другой медицинский работник выражалиозабоченность по поводу употребления Вами алкоголя или предлагали Вам уменьшить количествоупотребляемого алкоголя?(0) Нет(2) Да, но не в прошлом году(4) Да, в прошлом годуПримечание: максимальное количество баллов – 40.

Результаты теста интерпретируется следующим образом:меньше 8 баллов – низкая вероятность алкогольной зависимости; 8-15 баллов: чрезмерное или рискованноепотребление алкоголя; 16-19 баллов: опасное употребление алкоголя и употребление алкоголя с вреднымипоследствиями; более 20 баллов: возможно наличие алкогольной зависимости.Чувствительность тестов CAGE, ПАС и физических маркеров ХАИсоставляет 40%, 74,3% и 57,1% соответственно, а в комплексе 94,3% [76].Также оценивались клинико-лабораторные стигмы ХАИ (табл. 2.4).Сочетание 6 и более клинических и лабораторных признаков свидетельствуют орегулярном избыточном употреблении алкоголя [177].Таблица 2.4Частота встречаемости объективных физических и лабораторныхпризнаков ХАИ (n=132)ПоказателиОжирениеДефицит массы телаКонтрактура ДюпюитренаЭритема воротниковой зоныПальмарная эритемаТелеангиоэктазииГепатомегалияТатуировкиГинекомастияCледы травм, ожогов, переломов, отмороженийПовышение ЩФПовышение ГГТПМакроцитозАСТ/АЛТ>2, n (%)n (%)23 (17,5)037 (28)40 (30)50 (38)120 (90)3 (2,3)33 (25)039 (29,5)66 (50)20 (15)46 (35)2.2 Методы исследованияВсем включенным в исследование пациентам проведена клиническая оценка(сбор анамнеза, физический осмотр), лабораторное обследование, включающееобщий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи,48коагулограмму, проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории ГКБ№ 64.

Биохимические показатели сыворотки крови (общий белок, альбумин,креатинин, электролиты, щелочная фосфатаза, прямой и общий билирубин,аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), холинэстераза(ХЭ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ)) определялись на автоматическомбиохимическом анализаторе «Olympus 680» Beckman coulter, США. Оценкапоказателейсвертывающейсистемы(протромбиновыйиндекс,МНО)проводилась на анализаторе “ACL TOP 700” Instrumentation laboratory (США).Показатели общего анализа крови – на анализаторе «ADVIA 2120i» SiemensHealthcare Diagnostics Inc, США. У всех пациентов поводилось серологическоеисследованиемаркероввирусныхгепатитовBиC.Определениеихосуществлялось иммуноферментным методом (HBsAg, HCVAb). Забор кровипроводился из локтевой вены больного утром, не менее чем через 8 ч послепоследнего приема пищи.Также были проведены инструментальные исследования, включающиерентгенографию грудной клетки, ЭКГ исследование по стандартной методике срегистрацией 12 стандартных отведений при поступлении и при выписке,ультразвуковое исследование печени.2.2.1 Оценка степени поражения печени.2.2.1.1 Непрямая эластометрия (Fibroscan)Степень тяжести поражения печени оценивалась методом непрямой(транзиентной) эластометрии печени с использованием аппарата FibroScan 502Touch (Echosens, Франция).

Она проведена у всех пациентов; у пациентов сдекомпенсацией ЦП эластометрия проводилась после регресса асцита до 1-2степени. У пациентов с избыточной массой тела исследование проводилось сиспользованием датчика XL.УЗ эластометрия проводилась в положении пациента лежа на спине, праваярука заведена за голову; положение оператора – справа от пациента: посленанесениягеля на водной основе на кожу датчик устанавливался в 6-7межреберном промежутке в области правой доли печени в положении49перпендикулярно к поверхности тела пациента, оказывая некоторое давление.Исследование включает 10 последовательных измерений в одной точке [212,134].Результат представлен в виде среднего значения (Еmed.), измеряемого в кПа [104].Стадия F0 ставилась при показателе плотности печени до 5,8 кПа, F1 – от 5,9до 7,2 кПа, F2 – от 7,3 до 9,5 кПа, F3 – от 9,6до 12,5 кПа, F4 – более 12,6 кПа (сучетом данных Кокрановского обзора, включавший 834 пациента с алкогольнойболезнью печени [186]).2.2.1.2 Биопсия печениПациентам,пункционнаяподписавшихбиопсияинформированноепечениподсогласие,УЗ-контролем,проведенаприотсутствиипротивопоказаний.

Использовались биопсийные иглы Sonocan G17/1,4х160 mm.Последующееморфологическоеисследованиепроводилосьсотрудникамикафедры патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с оценкойактивности гепатита и фиброза (с использованием шкалы METAVIR).2.2.2 Методы изучения прямых маркеров фиброза, цитокинов, маркеровэндотелиальной дисфункцииСодержание прямых маркеров фиброза печени, маркеров ЭД и цитокиныопределяли с использованием коммерческих ИФА наборов в лабораториибиохимии Научно-исследовательского института наркологии, филиала ФГБУФМИЦПН МЗ РФ имени В.П. Сербского".

Гиалуроновая кислота исследоваласьнабором Corgenix (США); коллаген IV типа - набором Argutus Medical (Японии);ИЛ-6,ИЛ-8,ТФР-ß1,VEGF-A,МСР-1,s-VCAM-1,s-ICAM-1,ММП-2определялись наборами BenderMedSystem (Австрия); ИЛ-12р40 и ИЛ-12р70 –наборами фирмы BioSourse (Бельгия); TIMP-1 и TIMP-2 - наборами R&В Systems(США); YKL-40 – набором Quidel Corporation (США); эндотелин – наборомBiomedica Medizinprodukte (Австрия).2.3. Клинико-фармакологическое исследованиеВ исследование были включены 42 пациента (в том числе 20 женщин) сдекомпенсацией ЦП класса В и С по Child-Turcotte-Pugh с отечно-асцитическийсиндром. Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности50применения торасемида замедленного высвобождения.

У всех пациентов ЦПносил алкогольный генез, у 1,3% из включенных в исследование были выявленыантитела к вирусу гепатита С, исследование РНК HCV не проводилось. Учитываямалый процент встречаемости, эти пациенты не исключались из исследования ине выделялись в отдельную группу.Критериямиисключениявданнойгруппеявлялись;развитиегепаторенального синдрома, гипонатриемия менее 125 ммоль/л, гипокалиемияменее 3,5 ммоль/л, гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л, нарастание печеночнойэнцефалопатии или печеночная кома, повышенная чувствительность к торасемидуSR и любому из компонентов препарата, анурия, синоатриальная и AV-блокада IIIII степени, артериальная гипотензия (АД менее 90/60 мм рт. ст.).При рандомизации больные были распределены на две группы: перваягруппа получала торасемид SR (n=20), вторая - фуросемид (n=22).

Все пациентыполучали спиронолактон и стандартную терапию ЦП: прием лактулозы,ципрофлоксацина, анаприлина, переливание альбумина, свежезамороженнойплазмы.Мочегонные препараты принимались per os в таблетированной форме всреднем в течение 21 дня. Исходные дозы диуретиков (торасемид SR 10 мг/сут.,фуросемид 40 мг/сут., спиронолактон 100 мг/сут.) увеличивались в 2 раза каждые3 дня, в случае потери массы тела менее чем на 300 г/сут. Ограничением при этомявлялось снижение массы тела более 500 г/сут. у пациентов без периферическихотеков [177,119,148].Все пациенты соблюдали бессолевую диету с ограничением соли до 3 г/сут.,воздерживались от употребления алкоголя. Статистически значимых различиймежду группами в получаемой терапии не было.Эффективность и безопасность терапии оценивались по следующимпоказателям: динамика суточного диуреза, масса тела, окружность живота,уменьшение отеков, уровень АД, ЧСС, которые определялись ежедневно.