Диссертация (Роль иммунно-воспалительных изменений в оценке алкогольного поражения печени. Торасемид sr в лечении отечно-асцитического синдрома при циррозе печени), страница 8

Преимущества и недостатки БП, лабораторных маркеров и эластометриипредставлены в табл. 1.2.В настоящее время существует алгоритм обследования пациентов схроническими заболеваниями печени, в основе которого лежит непрямаяультразвуковая эластометрия. Сначала обследуют пациентов и устанавливаютуровень плотности печени: при ≤ 5,9 кПа, пациента относят в группу сотсутствием фиброза и в дальнейшем держаться тактики наблюдения; при ≥ 12кПа констатируется выраженный ФП и в дальнейшем тактика лечения ипрофилактики ВРВП, скрининг ГЦК.

В вышеуказанных группах пациентовбиопсия не проводится. При получении промежуточных значений (от 6 до 12 кПа)БП проводится, если от результатов будет зависеть дальнейшая тактика веденияпациента [218].41Таблица 1.2Сравнительная характеристика методов изучения фиброза печениПреимуществаБиопсияЛабораторные маркерыЭластометрияЭталонныйметодВысокая воспроизводимостьрезультатаОпределяетсобственно свойствапечениПростота виспользованииВысокаячувствительность прициррозеТребуетсяспециальный аппаратВысокая применимостьНедостаткиСубъективизм винтерпретациирезультатовИнвазивностьпроцедурыТребуетсягоспитализацияПри отсутствии патента низкая стоимость идоступностьНе специфично для печениТребуется предварительноеобследованиеПри наличии патента высокаястоимость и ограниченнаядоступностьЛожноположительныерезультаты(например, привоспалении)Также, если имеется согласованность результатов по оценке степени фиброзапосле проведения 2-х неинвазивных методов, то проведение пункционной БПнецелесообразно.

В случае расхождения результатов по данным неинвазивныхметодов проведение БП необходимо [121,208].В настоящее время широко вошли в практику неинвазивные методы оценкифиброза печени, которые подходят для первичной диагностики. Биопсия печенииспользуется врачами-гепатологами в диагностике сложных случаев заболеванийпечени, а также, когда клинические проявления идут в разрез с оценкой фиброзапечени при помощи неинвазивных методов. Неинвазивные методы исследованияфиброза печени широко изучены и валидированы преимущественно средипациентов с гепатитом С.

Применение комбинации двух методов, например,транзиентная эластометрия и биомаркеры, повышают диагностическую точностьи позволяют избежать ошибки. Неинвазивные методы помогают клиницистуотобрать пациентов для биопсии. Использование неинвазивных методов показаноу всех пациентов с хроническими заболеваниями печени, в особенности у тех, у42кого есть ограничения для БП. Интерпретация результатов должна быть критичнаи соответствовать демографии пациента, основным лабораторным параметрам.1.6. Отечно-асцитический синдром при алкогольном циррозе печени.Терапевтические подходы.Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией хронических заболеванийпечени.ТяжестьипрогнозЦПзависятотобъёмасохранившейсяфункционирующей ткани печени, степени портальной гипертензии и активностиосновного заболевания, приведшего к нарушению функций печени [6,73].

Отечноасцитический синдром является наиболее частым осложнением ЦП. Его развитиеуказывает на прогрессирование заболевания и ассоциируется с 50 % летальностьюв течение ближайших 5 лет [7,9,11]. Одной из основных групп лекарственныхпрепаратов для лечения отечно-асцитического синдрома являются мочегонные.Они позволяют улучшить качество жизни больных, предупреждают развитиеспонтанного бактериального перитонита.

В качестве консервативного леченияиспользуют антагонист альдостерона, верошпирон, и петлевые диуретики,фуросемид и торасемид [31,191]. В качестве поддерживающей терапии, с цельюпрофилактикиужепоявившегосяранееотечногосиндромаприменяютверошпирон. В стадии развернутой картины отечно-асцитического синдромаприменяют сочетание верошпирона и петлевых диуретиков, фуросемида илиторасемида. Такое сочетание позволяет добиться регресса отечно-асцитическогосиндрома примерно у 60-75 % больных, особенно на ранних этапах лечения. Участи пациентов диуретическая терапия может быть не эффективной вследствиепотеричувствительностикмочегоннымпрепаратам,сформированиемрефрактерного асцита. При наличии последнего годичная выживаемостьсоставляет не более 25 % [40]. Использование мочегонных средств врекомендованных дозировках ограничивают такие нежелательные явления как,гипотония, электролитные нарушения, ухудшение функции почек и азотемия,нарастание печеночной энцефалопатии [33,191].

Развитие резистентности кдиуретикам и побочные эффекты традиционной схемы послужили толчком дляпоиска новых алгоритмов лечения пациентов с отечно-асцитическим синдромом.43В качестве альтернативы зарекомендовал себя торасемид, клиническимипреимуществами которого является больший диуретический эффект и меньшийриск развития электролитных нарушений по сравнению с фуросемидом [33,36,39,60]. Одним из ведущих преимуществ препарата (в сравнении с фуросемидом)являетсяегодоказанныевэкспериментеиклиническихработахантиальдостероновый и антифибротический эффекты, отсутствие феноменарикошета, который характеризуется задержкой натрия и воды. ВышеуказанноесвойствообосновываетприменениедиуретикаторасемидаприЦП.Эффективность торасемида доказана среди пациентов с хронической сердечнойнедостаточностью[22,118,123],отмечаетсяеголучшаяклиническаяпереносимость по сравнению с фуросемидом [30].

Среди пациентов с ЦП такжепроводились клинические исследования, где, в сравнении с фуросемидом, онпродемонстрировалуменьшениеколичествагоспитализацийиснижениесмертности больных с отечно-асцитическим синдромом при ЦП [80]. В последнеедесятилетие появился торасемид замедленного высвобождения (SR) [141].Пролонгированная форма, обладая всеми свойствами торасемидов, обеспечиваетпостепенное высвобождение препарата, что позволяет снизить колебанияконцентрации торасемида в плазме крови [100,141]. Торасемид замедленноговысвобождения при длительном приеме не вызывает изменения уровня калиякрови, а доля пациентов с уровнем калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л неотличается от таковой у пациентов, получавших плацебо.

Также препарат невлияет на уровни кальция и магния, не изменяет гликемический и липидныйпрофиль. Высокая и предсказуемая биодоступность, длительный периодполувыведения определяют стабильность натрийуреза и диуретического эффектаторасемида SR, минимизируют электролитные нарушения, улучшают качествожизни пациентов [102, 97, 95]. С появлением торасемида замедленноговысвобождения активно начали изучать его эффекты на пациентах с ХСН, однакоподобные исследования на группе пациентов с циррозом печени, осложненнымасцитом, не проводилось.44Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Критерии отбора пациентов, включенных в исследованиеРабота проведена на клинической базе кафедры факультетской терапиимедицинского института РУДН, в терапевтических отделениях городскойклинической больницы (ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ).Работа состоит из двух частей. Первая часть представляет собойисследование группы лиц, злоупотребляющих алкоголем, госпитализированных встационар по разным причинам (терапевтические отделения ГБУЗ ГКБ № 64ДЗМ), либо наблюдающиеся амбулаторно в наркологическом диспансере №6Московского научно-практического центра наркологии г. Москвы (НД №6 ГКУЗ«МНПЦ наркологии ДЗМ»); вторая – клинико-фармакологическое исследованиеэффективностиибезопасностидиуретикаторасемидазамедленноговысвобождения у пациентов с циррозом печени, осложнившимся отечноасцитическим синдромом.

Всего было обследовано 206 пациентов, в анализвключено 132 пациента (табл. 2.1).Таблица 2.1Всего включено в исследование (n=132)Злоупотребление алкоголем без ЦПЦП, n=77n=55n=35КИ по эффективности ибезопасности торасемидаSR, n=42Изисследованияисключалисьпациентысзаболеваниямипеченинеалкогольного генеза (первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит,первичныйсклерозирующийхолангит,болезньВильсона-Коновалова,гемогроматоз, хронический вирусный гепатит), острым алкогольным гепатитом,наличием активного воспалительного процесса, онкологическими заболеваниямии системные заболеваниями соединительных тканей, а также при отсутствиисогласия пациента на участие в исследовании.45Методы выявления злоупотребления алкоголемДля оценки наличия ХАИ проводился сбор алкогольного анамнеза, которыйуточнялся у самого пациента и, по возможности, у родственников.