Автореферат (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 4

Однако послеВАК (через 5-7 мин после снятия клемм) в группе пациенток с клеммированием ВПА и группе склеммированием МА выявлено достоверное увеличение частоты PS (р<0,05) и снижение АД(р<0,05), по сравнению с показателями группы без проведения ИТИМ.Анализ динамики гемодинамических показателей между группами пациенток склеммированием ВПА и клеммированием МА показал, что до снятия клемм с ВПА и с МАдостоверные различия отсутствовали (р>0,05). При этом через 5-7 мин после ВАК в группе склеммированием ВПА частота PS превысила (р<0,05), а показатели АД (р<0,05) были нижесоответствующих показателей группы с клеммированием МА. Достоверность различий в частотеPS между ними при этом сохранялась до конца операции (р<0,05).Различия в изменении гемодинамических показателей в группах с клеммированием ВПАи клеммированием МА были обусловлены ЛГТЭ, образовавшихся при анаэробном катаболизмеи поступивших в кровеносное русло. При этом в группе пациенток, которым ИТИМ непроводилась, изменение гемодинамики было менее выражено, чем в группах, которым во времяЛМЭ проводилось клеммирование ВПА или МА.Сравнительный анализ ИОК показал (Таблица 1), что в группе без проведения ИТИМ онадостоверно превышала показатели во группах с клеммированием ВПА или МА (р<0,05).Таблица 1 — Объем кровопотери в исследованных группах I этапаКровопотеряДо 100 мл100-200 мл200-300 мл>300 млI группа (n=50)без ИТИМабс.M±m%816,0±5,11938,0±6,82346,0±7,0II группа (n=43)клеммирование ВПАабс.M±m%3683,7±5,7O511,6±4,724,7±2,9O-III группа (n=31)клеммирование МАабс.M±m%2890,3±5,3O26,5±5,313,2±3,1OO-OПримечание:O - достоверность различий с показателями в группе без проведения ИТИМ приЛМЭ; * - достоверность различий между группами с клеммированием ВПА иликлеммированием МАДля женщин с минимальной ИОК в группе пациенток без ИТИМ при ЛМЭ былодостоверно меньше (р<0,05), а с ИОК, превышающей 200 мл, — достоверно больше (р<0,05), чемгруппах с клеммированием ВПА или МА.

В группах пациенток, которым проводилась ИТИМпри ЛМЭ, показатели кровопотери были сопоставимы (р>0,05). При этом продолжительностьЛМЭ более 90 мин в группе без выполнения ИТИМ при ЛМЭ отмечена у 54,0% больных, чтодостоверно (р<0,05) превышало соответствующие показатели в группе с клеммированием ВПА(7,1%) и группе с клеммированием МА (3,2%). Таким образом, применение ИТИМ при ЛМЭпозволило не только уменьшить ИОК, но и сократить продолжительность операции.15Для оценки ЭИ изучали динамику показателей азотистого баланса в крови поразработанной нами методике. Способ диагностики ЭИ при РС после восстановленияартериального кровотока (патент РФ №2640187) основан на выявлении в динамике изменениякоэффициента КАСС/ОА, его увеличение после ВАК по сравнению с показателями до ИТИМ,свидетельствует о развитии ЭИ.До операции достоверных различий в показателях азотистого баланса междуисследованными группами отмечено не было (р>0,05) (Таблица 2).

В послеоперационномпериоде через 1 сутки после ЛМЭ в группе пациентов с клеммированием ВПА и группепациентов с клеммированием МА показатели ОА, мочевины и АСС достоверно увеличились(р<0,05) и превысили как нормальные значения, так и показатели в группе без проведения ИТИМпри ЛМЭ (р<0,05). То есть, ЭИ была менее выраженной при ЛМЭ без ИТИМ.Более того, нарушение азотистого баланса во группе, которым проводилоськлеммирование ВПА достоверно превышало показатели в группе с клеммированием МА, чтоподтверждало значение распространенности регионарной ишемии тканей при ИТИМ и ее роли вразвитии РС после ВАК и ЭИ после операции.Для подтверждения роли ЛГТЭ в кровеносное русло после ИТИМ было проведено 3 серииэкспериментальных исследований на 15 беспородных собаках-самках.Таблица 2 — Результаты изменения показателей азотистого баланса до и через 1 сутки послемиомэктомии в исследованных группахЭтап операцииI группабезИТИМ11,5±0,6До операцииII группаIII группаклем-иеклем-ие МАВПА11,8±0,812,3±0,9I группабезИТИМ14,8±0,7^После операцииII группаIII группаклем-иеклем-ие МАВПА32,6±1,1o21,7±0,9o,*ОА, ммоль/лМочевина,6,5±0,46,4±0,77,2±0,77,7±0,611,9±0,9o10,8±0,8oммоль/лКреатинин,0,12±0,03 0,11±0,020,12±0,020,22±0,030,17±0,030,14±0,04ммоль/лМочевая кислота,0,48±0,03 0,47±0,030,52±0,040,78±0,05^ 0,76±0,06^,o0,57±0,04ммоль/лoАСС, ммоль/л4,4±0,34,9±0,64,7±0,56,1±0,720,1±1,110,6±1,1^,o,*КАСС/ОА0,38±0,03 0,42±0,020,38±0,020,41±0,01^ 0,62±0,03o,^ 0,49±0,02^,o,*Примечание:^- достоверность различий с показателями до операции;O- достоверность различий с показателями в группе без проведения ИТИМ при ЛМЭ;*достоверность различий между группами с клеммированием ВПА или клеммированием МА.Сравнительный анализ динамики МСМ в лимфе из грудного лимфатического протокапоказал, что при снятии клемм с артерий во II и III сериях имело место выраженное увеличениесодержания МСМ в лимфе из грудного лимфатического протока, достоверно превышающеепоказатели в I серии эксперимента (р>0,001).

Достоверность различий сохранялась до концаоперации (р>0,05) (Таблица 3).16Таблица 3 — Сравнительный анализ динамики МСМ в лимфе из грудного лимфатическогопротока в исследуемых сериях эксперимента в зависимости от проведения профилактикиэндогенной интоксикацииВремя исследованияМСМ в лимфе из грудного лимфатического протока (%)I серияII серияIII серияIV серияV серияДо операции100100100100100Перед снятием клемм123,6±2,8127,1±2,3117,2±1,8124,8±2,6*114,8±1,6*Снятие клемм с артерий123,2±3,1322,8±8,1*191,2±4,7*311,6±6,2*201,6±6,2*Через 5 мин.119,4±3,3383,1±7,6*193,3±4,6*402,2±8,7*202,2±5,7*Через 15 мин.121,3±3,3358,3±7,1*179,3±3,9*383,4±6,3*183,4±4,3*,Через 25 мин.122,9±2,9278,7±6,4*137,8±2,1*259,4±6,1*139,4±4,1*После операцииЧерез 3 часа120,6±3,4207,9±6,7*124,4±2,2*201,6±4,9*121,6±1,9*Через 6 часов123,3±3,1164,2±4,7*126,3±1,4*148,2±3,8*122,2±1,8*Примечание: * - достоверность различий с показателями до операции;∆- достоверность различия между II и IV серией;Ѵ– достоверность различий между III и V серией.После завершения операции показатели содержания МСМ в лимфе грудноголимфатического протока во II серии достоверно превышали таковые в I (р˂0,05) и III сериях(р˂0,05), а различия между в I IIIсериями были недостоверными (р>0,05).

Таким образом, во II иIII сериях эксперимента после ВАК отмечалась ЛГТЭ, но во II серии ишемии подвергались тканив бассейне ВПА, соответственно и образование эндотоксинов было более выраженным.Это подтверждалось достоверным увеличением после ВАК во II и III серияхэксперимента содержания МСМ в бедренных венах по сравнению с показателями в I серии(р˂0,05). Более того, во II серии содержание МСМ максимально превысило показатели дооперации на 12,8±0,7%, и достоверно превышало показатели в III серии (4,8±0,7% р˂0,05).

Такимобразом, после ВАК по ВПА и МА на фоне ЛГТЭ в кровеносное русло имеет место ростсодержания МСМ в лимфе грудного лимфатического протока, ЛГТЭ в кровеносное русло ВПВ иопосредованное их увеличение в бедренной вене, то есть развивается ЭИ.Следующим этапом исследования было изучение эффективности профилактики икоррекции ЭИ нейтрализацией эндотоксикоза при ЛГТЭ в кровеносное русло.До ВАК в IV серии эксперимента содержание МСМ в лимфе из грудного лимфатическогопротока достоверно не отличалось от показателей в V серии (р>0,05).

Однако через 5 и 15 минпосле ВАК уровень МСМ в крови из бедренной вены в III серии было достоверно ниже, чем в IV(р˂0,05). В остальные сроки исследования различия оставались недостоверными (р>0,05).Особый интерес представлял сравнительный анализ динамики МСМ в крови из ВПВ вовсех сериях эксперимента, что позволяло оценить эффективность мероприятий, направленных напрофилактику и коррекцию ЭИ в исследованных сериях эксперимента (Таблица 4).Установлено, что после ВАК содержание МСМ в крови из ВПВ во II и III серияхдостоверно превышает показатели в I серии (р<0,05), что свидетельствует о ЛГТЭ в кровеносное17русло. При этом уровень МСМ в крови ВПВ в IV и V достоверно превышает показатели в I сериилишь в течение первых 5 мин (р<0,05), что показывает высокую эффективностьинтраоперационной ИОТ для профилактики ЭИ при наложении клемм на ВПА и МА.Таблица 4—Сравнительный анализ динамики МСМ в крови из верхней полой вены висследованных сериях экспериментаВремя исследованияМСМ в крови из верхней полой вены (%)I серияII серияIII серияIV серияV серииДо операции100100100100100Перед снятием клемм100,3±0,2100,6±0,3100,6±0,3100,6±0,3100,7±0,3Снятие клемм с артерий100,2±0,3114,4±0,6*109,4±0,8*106,9±0,7*,∆103,6±0,7*, ѴЧерез 5 мин100,2±0,2118,2±2,2*115,9±2,2*107,6±0,6*,∆104,1±0,6*, ѴЧерез 15 мин100,2±0,4128,6±1,9*,117,6±1,9*105,3±0,8∆102,1±0,4 Ѵ,∆Через 25 мин100,2±0,2123,1±2,3*111,4±2,3*103,8±0,7101,4±0,5 Ѵ∆Через 3 ч после операции100,1±0,3117,8±1,7*108,6±1,1*102,3±0,8100,7±0,3 Ѵ,∆Через 6 ч после операции101,7±0,4109,8±1,1*102,7±0,9*101,4±0,5100,5±0,2Примечание:* - достоверность различий с I серией эксперимента;∆- достоверность различия между II и IV серией;Ѵ– достоверность различий между III и V серией.Сравнительный анализ динамики МСМ в ВПВ во II и IV сериях, где ИТИМмоделировали за счет клеммирования ВПА, показал, что после ВАК при проведении ИОТ ихсодержание было достоверно меньше, чем во II серии, где профилактика ЭИ не проводилась(р<0,05).При сравнении динамики МСМ между III и V сериями, где клеммы накладывали на МА,установлено, что после ВАК в III серии, где профилактику ЭИ не проводили, их уровень былдостоверно выше, чем в V серии не только до конца операции, но и в течение 3 ч после еезавершения (р<0,05).

Это свидетельствует об эффективности профилактики ЭИ с введениемозонированных растворов в ВПВ в зоне впадения грудного лимфатического протока в венозныйугол.При выполнении II этапа клинических исследований была изучена эффективностьпрофилактики ЭИ во время ЛМЭ. При сравнении изменений частоты PS и показателей АД висследованных группах II этапа клинических исследований установлено, что до снятия клемм сВПА достоверные различия между сравниваемыми группами отсутствовали (р>0,05). После ВАКпо ВПА в IV группе, где целенаправленной профилактики развития ЭИ во время операции непроводили, увеличение частоты PS и снижение АД были более выраженными, чем в VI группе,где проводили интраоперационную ИОТ (р<0,05).Следует отметить, что снижение АД во время ЛМЭ в группе с клеммированием ВПА, гдепрофилактику интраоперационной ЭИ не проводили (IV), было более выраженным, чем в группес клеммированием ВПА, в которой проводили профилактику интраоперационной ЭИ (VI).Вместе с тем в течение всей операции различия между группами были недостоверными (р>0,05).18Анализ изменений показателей азотистого баланса и содержания МСМ в сывороткекрови в исследованных группах, где проводили клеммирование ВПА, показал, что до операциипоказатели азотистого баланса и содержания МСМ в сыворотке крови достоверно не различались(р>0,05) (Таблица 5).Таблица 5 — Результаты изменения показателей азотистого баланса и МСМ после миомэктомиипри клеммировании внутренних подвздошных артерий в зависимости от профилактики ЭИЭтап операцииЧерез 1 суткиДо операцииВ конце операцииIV группа VI группа IV группа VI группа IV группа VI группаОА, ммоль/л10,6±0,511,9±0,447,6±1,618,4±0,8*32,2±1,314,5±0,6*Мочевина, ммоль/л6,5±0,47,5±0,38,4±0,58,7±0,410,7±0,57,9±0,5*Креатинин, ммоль/л0,10±0,01 0,09±0,01 0,12±0,03 0,12±0,02 0,16±0,03 0,13±0,03Мочевая кислота, ммоль/л 0,48±0,02 0,41±0,01 0,53±0,03 0,48±0,02 0,72±0,04 0,49±0,03*АСС, ммоль/л3,9±0,44,1±0,438,8±1,39,4±0,7*20,7±1,16,0±0,5*КАСС/ОА0,37±0,01 0,34±0,01 0,81±0,03 0,53±0,02* 0,64±0,03 0,41±0,03*МСМ0,17±0,01 0,22±0,02 0,84±0,03 0,48±0,03* 0,61±0,02 0,33±0,03*Примечание — *достоверность различий между IV и VI группамиОднако в конце операции в группе с клеммированием ВПА, где ИОТ не проводили,отмечено резкое увеличение ОА, АСС, коэффициента КАСС/ОА и МСМ, что являетсясвидетельством развития интраоперационной ЭИ после ВАК по ВПА.