Автореферат (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии)

На правах рукописиДжакупов Данияр ВалихановичПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИПОСЛЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИИ ПРИ МИОМЭКТОМИИ14.01.01 — акушерство и гинекологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква — 20182Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении высшего образования «Новгородский государственный университет имени ЯрославаМудрого» Министерства образования и науки Российской Федерации.Научный руководитель:Ректор учреждения «Институт репродуктивной медицины»Министерства здравоохранения Республики Казахстанчлен-корреспондент НАН РК,доктор медицинских наук, профессорЛокшинВячеслав НотановичОфициальные оппоненты:профессор кафедры акушерства и гинекологиипедиатрического факультетаФГБОУ ВО РНИМУ им.

Н.И. Пироговадоктор медицинских наук, профессорШтыровСергей Вячеславовичзаведующий отделением новых медицинских технологийс группой лечения заболеваний молочной железыМРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»Минздрава России, доктор медицинских наук, профессорКиселеваМарина ВикторовнаВедущая организация: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московскойобласти «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»Министерства здравоохранения Московской области (101000, г. Москва, ул.

Покровка, д. 22а).Защита диссертации состоится ____ _______ 2018 года в 11.00 часов по адресу: 117333,г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6 на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 при Российскомуниверситете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН (117198, г. Москва,ул. Миклухо-Маклая, д. 6) и на сайте http://dissovet.rudn.ru.Автореферат размещен на сайте http://dissovet.rudn.ru.Автореферат разослан «__ » __________ 2018 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д.212.203.01кандидат медицинских наук, доцентЛебедеваМарина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования.

Распространенность, неуклонный рост частоты и«омоложение» миомы матки, ее негативное влияние на репродуктивную функцию женщин,неудовлетворенность результатами лечения определяют актуальность и перспективностьисследований, посвященных данной проблеме (Адамян Л.В. и соавт., 2014; Радзинский В.Е.,Тотчиев Г.Ф. 2014; Segars J.H. et al., 2014).В настоящее время внедрение новых технологий позволило расширить показания корганосохраняющим оперативным пособиям, направленным на сохранение репродуктивнойфункции женщин, оставляя за ними право и возможность стать матерью (Адамян Л.В. и соавт.,2013; Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф., 2014; Brady P.C.

et al., 2013; Segars J.H. et al., 2014; Donnez J.,Dolmans M., 2016). При этом лапароскопическая миомэктомия (ЛМЭ) остается основнымвариантом оперативного лечения больных (Asmar J. еt al., 2015; Pereira N, et al., 2015; Savan S. еtal., 2016), а применение методик, обеспечивающих интраоперационную транзиторную ишемиюматки (ИТИМ), позволяет сократить риск кровопотери во время операции и обеспечитьоптимальные условия для ее выполнения (Магакян С.Г., 2014; Синчихин С.П. и соавт., 2014).Однако длительная ИТИМ во время ЛМЭ при больших размерах опухоли создаетпредпосылки для развития реперфузионного синдрома (РС) после восстановления артериальногокровотока, приводящего к интраоперационной эндогенной интоксикации (ЭИ).

При этомпатогенез РС после ЛМЭ не изучен и мероприятия по его предупреждению и коррекции неразработаны. Решению этой задачи и посвящено настоящее исследование.Степень разработанности темы. В лечении миомы матки основным методом остаетсяхирургическое вмешательство, которое производят после подготовительной консервативнойтерапии (Szamatowicz M., Kotarski J., 2013; Segars J.H. еt al., 2014; Haber K. еt al., 2015).Нецелесообразно рассматривать медикаментозное лечение как абсолютную альтернативуоперативному вмешательству, так как последнее остается основным методом лечения миомыматки (Bhave Ch.P. et al., 2014; Driessen S.R.

et al., 2014; Segars J.H. et al., 2014; Arkenbout E.A. etal., 2015). При этом минимизация операционной травмы в сочетании с новыми консервативнымиподходами к лечению миомы матки позволяет выйти на качественно иной уровень оказаниямедицинской помощи больным (Тяпаева Я.В. и соавт., 2014).Следует признать, что все еще достаточно часто гистерэктомия приводит к утратерепродуктивной функции и снижает качество жизни женщины (Szamatowicz M., Kotarski J., 2013,Uccella S. еt al., 2014). На фоне омоложения миомы матки гистерэктомия стала ограничиватьсяситуациями, когда отсутствует потребность в сохранении фертильности, имеется высокий рискмалигнизации или невозможность выполнить органосохраняющую операцию (Asmar J.

еt al.,2015; Clark Donat L. еt al., 2015). На фоне внедрения новых технологий органосохраняющая4тактика стала приоритетной, поскольку она позволяет сохранить фертильность женщин(Brady P.C. et al., 2013; Calaf J. еt al., 2013; Тяпаева Я.В. и соавт., 2014; Bhave Ch.P. et al., 2014).Смещение приоритета в сторону ЛМЭ, обеспечивающей не только высокуюэффективность, но и снижение травматичности оперативного вмешательства, положительносказываетсянадальнейшейрепродуктивнойфункцииикачествежизнипациенток(Искандрян Л.С.

и соавт., 2013; Uccella S. еt al., 2014).Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭЭМА) является альтернативнымвариантом лечения миомы матки (Искандрян Л.С., 2013; Gupta J.K. et al., 2014), которая приминимальной травматизации исключает интервенцию в брюшную полость (Stoica R.A. et al.,2014; Wang X. еt al., 2015; Алтухова О.Б. и соавт., 2016). Однако тяжесть теченияпостэмболизационного периода (ПЭП), с последующим развитием морфологических измененийв стенке матки, нарушающих ее трофику и сократительную способность, создает риск развитияосложнений беременности и родов, снижая целесообразность рутинного применения ЭЭМА.Более того, развитие ЭИ, обусловленной нарушением кровообращения в матке в раннем ПЭП,сопровождается повышением температуры тела, нарушением гемодинамики, болевымсиндромом, сухостью во рту и другими проявлениями ЭИ (Касенова Д.А., 2011).Для снижения объема интраоперационной кровопотери (ИОК) при выполнении ЛМЭузлов большого размера оказалось эффективной ИТИМ с наложением клемм на внутренниеподвздошные (ВПА) или маточные артерии (МА), что обеспечивает уменьшение объемаинтраоперационной кровопотери (ИОК) и выполнение миомэктомии на «сухом органе»(Насырова Н.И.

и соавт., 2014; Magakyan S.G. et al., 2014). Однако длительность ИТИМ можетпревышать 1,5 часа, что приводит к анаэробному катаболизму, увеличению образованияэндотоксинов, а после восстановления артериального кровотока (ВАК) за счет увеличенияцитолиза ишемизированных тканей на фоне РС приводит к развитию ЭИ (Мальченко О.А.и соавт., 2014; Коровин А.Я. и соавт., 2015).На фоне ЭИ развиваются нарушения функционального состояния всех органов и систем,которые описаны при гинекологических заболеваниях, гнойно-септических осложнениях ухирургических больных и выражаются в нарушениях обмена липидов и органном дистресссиндроме (Коровин А.Я. и соавт., 2015; Есенеева Ф.М.

и соавт., 2016). Критериями для оценки ЭИслужат увеличение содержания молекул средней массы (МСМ) и нарушение азотистого балансав крови (Мальченко О.А. и соавт., 2014).Следует отметить, что описаны лишь единичные случаи развития ЭИ после ЭЭМА(Касенова Д.А., 2011), но публикаций о ее развитии на фоне РС после ЛМЭ на фоне ИТИМ намне встретилось, что свидетельствует о перспективности исследований в этом направлении.5Цель исследования: улучшить результаты лапароскопической миомэктомии на фонетранзиторной ишемии на основе профилактики эндогенной интоксикации.Задачи исследования:1.

Изучить особенности гемодинамических показателей эндогенной интоксикации взависимости от регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотокапри моделировании миомэктомии в эксперименте и патогенетически обосновать способыпрофилактики и коррекции эндогенной интоксикации.2. На экспериментальной модели оценить эффективность разработанных способов взависимости от регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотокапри миомэктомии.3.

Исследовать влияние регионарного и селективного временного прерыванияартериального кровотока на показатели динамики артериального давления, пульса, азотистогобаланса, длительность операции, интраоперационную кровопотерю.4. Изучить динамику артериального давления, пульса, показателей азотистого баланса имолекул средней массы в зависимости от проведенной профилактики интраоперационнойэндогенной интоксикации после восстановления артериального кровотока по внутреннимподвздошным и маточным артериям при выполнении лапароскопической миомэктомии.5. Обосноватьпрофилактикипатогенетическуюинтраоперационнойцелесообразностьэндогеннойинтоксикациипредложенногосучетомспособаособенностейклеммированных артерий при лапароскопической миомэктомии и оценить его эффективность.Научная новизна. Разработана новая научная идея, обогащающая концепциюоперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, доказанаперспективность ее использования в клинической практике.Установлено, что после восстановления артериального кровотока при выполнении ЛМЭ убольных с большим размером опухоли на фоне реперфузионного синдрома развиваетсяэндогенная интоксикация.В эксперименте показано, что после восстановления артериального кровотока послеклеммирования ВПА или МА при миомэктомии отмечается лимфогенный транспортэндотоксинов (ЛГТЭ) из подвергшихся ишемии тканей в кровеносное русло, что приводит кэндогенной интоксикации.