Автореферат (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 3

Взависимости от особенностей выполнения ЛМЭ женщин стратифицировали на 3 группы.В I группу вошли 50 пациенток, у которых при ЛМЭ ИТИМ для снижения объема ИОКне проводилась.Во II группу вошли 43 женщины, которым при ЛМЭ производили клеммирование ВПА,то есть операцию выполняли на фоне ИТИМ для уменьшения объема ИОК.В III группе у 31 женщины ЛМЭ выполняли на ИТИМ за счет клеммирования маточныхартерий, что обеспечивало уменьшение объема ИОК.Результаты I этапа исследований позволили оценить влияние ИТИМ на длительностьоперации и ИОК, изменение интраоперационной гемодинамики, риск и степень выраженностиЭИ в раннем послеоперационном периоде с учетом применения ИТИМ при ЛМЭ.При выполнении II этапа клинических исследований был проведен анализ измененияинтраоперационной гемодинамики, особенностей течения послеоперационного периода,показателей азотистого баланса и МСМ у 179 больных миомой матки в зависимости отпрофилактики и коррекции ЭИ во время операции и в раннем послеоперационном периоде.В зависимости от выполнения мероприятий, направленных на профилактику ЭИ,больных стратифицировали на 4 группы.В IV и V группы вошли 98 женщин, которым профилактику ЭИ во время операции ипослеоперационном периоде не проводили.В IV группе у 61 женщины во время операции клеммы накладывали на ВПА.В V группе у 37 женщин производили клеммирование МА.В VI и VII группах у 81 женщины для профилактики ЭИ во время операции и впослеоперационном периоде проводили ИОТ ниже зоны впадения грудного лимфатическогопротока в венозный угол.В VI группе у 47 женщин производили клеммирование ВПА.В VII группе у 34 женщин клеммы накладывали на МА.В зависимости от особенностей проведения ИТИМ сравнение проводили между IV и VIгруппами и между V и VII группами соответственно.По возрасту, длительности заболевания, размерам и количеству миоматозных узлов,11даннымакушерско-гинекологическогоанамнезаиэкстрагенитальнымзаболеваниям,рассматриваемые при выполнении I этапа клинических исследований группы соответствовалидруг другу и были статистически сопоставимыми (р>0,05).Критериями для анализа при выполнении клинических исследований явилисьинтраоперационное изменение гемодинамики и ИОК, продолжительность операции, изменениепоказателей общего анализа крови (эритроциты, гематокрит, гемоглобин).Для оценки ЭИ исследовали динамику МСМ и показатели азотистого баланса (ОА,креатинин, мочевина, мочевая кислота) в течение первых суток после ЛМЭ по сравнению споказателями до операции.

В норме МСМ в крови составляет 0,240±0,04 условных единиц. Крометого, оценивали клиническую симптоматику ЭИ и появление симптомов со стороны органов,подвергшихся ИТИМ при наложении клемм на ВПА или МА, с учетом проведения мероприятий,направленных на профилактику и коррекцию ЭИ.Пациенткам было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследованиесогласно требованиям, предъявляемым для оперативного лечения (Приказ МЗ РФ №572н от01.11.2012 г. и клинический протокол МЗ РК от 09.06.2016 г. «Лечение женщин с миомой матки»).Соматическое здоровье оценивали ретроспективно (анамнестически) и проспективно (позаключениям терапевта, смежных специалистов при необходимости).

Кроме того, проводилитрансвагинальную эхографию с допплерометрией МА и цветным допплеровским картированиеммиоматозных узлов на аппарате «Logic-5. Pro» (GЕNERAL ELECTRIC, USA) с использованиемконвексного (3,5 мГц) и вагинального (7 мГц) датчиков. Это позволило произвести отбор приформировании однородных групп для исследования особенностей развития ЭИ при выполненииво время ЛМЭ клеммирования регионарных и селективных артерий с целью обеспеченияоптимальных условий для выполнения операции.До операции гемодинамические показатели у каждой больной были индивидуальными,поэтому при анализе изменений гемодинамики в исследованных группах во время операциидооперационные показатели рассматривали как 100%, а изменения, выявленные во времяоперации, выражали в процентах по отношению к ним.При клеммировании МА ишемии подвергали только матку, при наложении клемм наВПА дополнительно ишемии подверглись мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямаякишка и влагалище, поэтому течение послеоперационного периода оценивали с учетом ИТИМпо ВПА (регионарное) или МА (селективное) артериям, поскольку за счет перехода наанаэробный катаболизм во время ИТИМ после ВАК создавались предпосылки для болеевыраженной ЭИ, чем после клеммирования МА.Положения, выносимые на защиту:1.

Лапароскопическая миомэктомия, выполненная с применением транзиторной ишемии,12обеспечивает уменьшение объема интраоперационной кровопотери, но сопровождаетсяразвитием эндогенной интоксикации, развивающейся на фоне реперфузионного синдрома послевосстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным или маточным артериям.2.Послелапароскопическойвосстановлениямиомэктомииартериальногонафонекровообращениятранзиторнойприишемиивыполненииимеетместолимфогематогенный транспорт в кровеносное русло эндотоксинов (недоокисленные продуктыанаэробного катаболизма белков, относящиеся к азотсодержащим соединениям) из тканей,подвергшихся ишемии.3.

Интенсивность эндогенной интоксикации на фоне реперфузионного синдрома примоделировании миомэктомии более выражена при регионарном клеммировании внутреннихподвздошных артерий и минимальна при наложении клемм на маточные артерии.4. Определение остаточного азота, содержащих азот соединений, молекул средней массы,расчет коэффициента соотношения азотсодержащих соединений и остаточного азота позволяютоценить интенсивность эндогенной интоксикации на фоне реперфузионного синдрома,развившегосяпослевосстановленияартериальногокровотокапривыполнениилапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемии.5. При лапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемииинтраоперационное внутривенное введение озонированного раствора в зоне впадения грудноголимфатического протока в венозный угол после восстановления артериального кровотока поматочным артериям обеспечивает профилактику эндогенной интоксикации, а по внутреннимподвздошным артериям — снижает риск ее развития.6.

Профилактика эндогенной интоксикации при лимфогематогенном транспортеэндотоксинов из ишемизированных тканей в кровеносное русло с использованием предложенныхметодик обеспечивает улучшение результатов лапароскопической миомэктомии на фонетранзиторной ишемии при миоме матки больших размеров.Степень достоверности и апробация результатов. Статистическую обработкуколичественных данных проводили с использованием стандартной системы статистическогоанализа на основе параметрических методов вариационной статистики. Рассчитывали среднююарифметическую величину (M), стандартную ошибку средней арифметической (m) сприменениеммодулястатистическойобработкипрограммWindowsMicrosoftExcel.Достоверность различия количественных данных оценивали методом вариационной статистикис использованием формулы и таблицы Стъюдента.Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства игинекологии,дополнительногообразованияиполиклиническойтерапииИнститутамедицинского образования ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет имени13Ярослава Мудрого» (г.

Великий Новгород, РФ), в учебный процесс повышения квалификацииврачей в Институте репродуктивной медицины (г. Алматы, Республика Казахстан (РК)) и вклиническую практику в Городском центре репродукции человека (г. Алматы, РК), в отделенииоперативной гинекологии Института репродуктивной медицины (г. Алматы, РК), в больницескорой медицинской помощи (г. Алматы, РК).Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на международныхконгрессах Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины (г. Алматы, 2012; 2014; 2015;2016), Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологическихзаболеваний» (Москва, 2015), Европейской хирургической конференции «The new EuropeanSurgical academy conference: NESA Days, 2015» (Berlin, 2015), Международном симпозиуме«Репродуктивная медицина в Украине — 25 лет успеха» (Харьков, 2016).Оперативное лечение, обследование и послеоперационное лечение больных, разработкадизайна исследования и анализ клинического материала проведены автором лично в полномобъеме у всех больных.

Вклад автора в разработку дизайна исследования и анализ клиническихданных — 100%, в выполнение экспериментальных исследований — 90%, в статистическуюобработку материала и написание диссертации — 100%. По результатам исследованияопубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.Получено 2 патента РФ, 2 патента РК на изобретение.Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения,пяти глав — обзора литературы, экспериментальной части исследования, клинической частиисследования, результатов исследования, главы с обсуждением результатов исследования,заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка использованныхсокращений и библиографического указателя, включающего 133 источника, в том числе 62 нарусском языке и 71 - на иностранном. Работа иллюстрирована 39 таблицами.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты работы и их обсуждение.

Результаты I этапа исследований позволилиоценить влияние ИТИМ на продолжительность операции и ИОК, изменение интраоперационнойгемодинамики, риск и степень выраженности ЭИ в раннем послеоперационном периоде с учетомприменения ИТИМ при ЛМЭ. Была выявлена общая тенденция к достоверному увеличениючастоты PS (р<0,05) и снижению АД (р<0,05) во время выполнения основных этапов ЛМЭ. Приэтомупациенток,которымнепроводиласьИТИМприЛМЭпосленаложенияпневмоперитонеума, в течение оперативного вмешательства отмечена тенденция к постепеннойнормализации гемодинамических показателей. Более того, в конце операции частота PS и АДдостоверно не отличались от таковых до операции.14В отличие от этого, показатели в группе пациенток, которым во время операциипроводилось клеммирование ВПА и в группе с клеммированием МА до снятия клемм с ВПА илиМА, были сопоставимы с показателями в группе без проведения ИТИМ (р>0,05).