Автореферат (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 2

При этом интенсивность ЭИ больше при прерывании кровотока поВПА.Экспериментально и клинически доказана эффективность способа профилактикиинтраоперационной лимфогематогенной интоксикации (Патент РФ № 2558989) при ЛМЭ.Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследованияраскрыты патогенетические особенности развития ЭИ после ЛМЭ на фоне РС с учетом ИТИМ.6Установлена значимость лимфогенного транспорта эндотоксинов из подвергшихся ишемиитканей в кровеносное русло. Разработан способ диагностики ЭИ на фоне РС (патент РФ№2640187), основанный на выявлении увеличения удельного веса азотсодержащих соединений(АСС) в составе остаточного азота (ОА).Применительнокпроблематикедиссертациирезультативноиспользованыэкспериментальные методики, обобщен передовой клинический опыт.ПроведенамодернизациясуществующегоалгоритмаЛМЭ,основаннаянадетоксикационном действии озонированных растворов, после восстановления артериальногокровотока по внутренним подвздошным или маточным артериям при выполнении ЛМЭ.Разработан способ хирургического лечения миомы матки (патент РК №30884) и способпрофилактики рецидива миомы матки после миомэктомии (патент РК № 30630), использованиекоторых обеспечивает оптимальные условия для ЛМЭ и улучшение результатов лечения.Методология и методы исследования.

В основу проведенной работы были положенырезультаты экспериментальных и клинических исследований, направленных на выявлениеособенностей развития ЭИ, обусловленной РС, развивающимся после восстановленияартериального кровотока при выполнении ЛМЭ с применением ИТИМ.Экспериментальные исследования были проведены в 2012–2015 гг. на базе центральнойучебно-научной лаборатории ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет им.Ярослава Мудрого» (ректор — академик РАН, д.м.н., проф. В.Р.

Вебер) в соответствии с«Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФи под наблюдением городской ветеринарной станции г. Великого Новгорода (гл. врач — кандидатветеринарныхнаукЕ.Н.Федотова).Выполнениеэкспериментальныхисследованийконсультировал доктор медицинских наук, профессор кафедры общей патологии ИМО НовГУС.А. Салехов.Всего было проведено 5 серий экспериментальных исследований, выполненных на 25беспородных собаках-самках весом 16,7–23,4 кг (Рисунок 1).В I серии эксперимента у 5 собак лапаротомию и моделирование миомэктомиипроводилибезвременногопрерываниякровотокапоартериям,обеспечивающимкровоснабжение в матке.Во II серии у 5 собак ИТИМ моделировали, накладывая на 40 мин клеммы на ВПА.В III серии эксперимента у 5 животных во время операции для ИТИМ на МА на 40 миннакладывали клеммы.В IV серии эксперимента у 5 собак во время лапаротомии производили клеммированиеВПА, на 40 мин прерывая кровоток по ним, а после снятия клемм для профилактики ЭИпроводили инфузионную озонотерапию (ИОТ) по разработанной нами методике (патент РФ №72558989), основанной на детоксикационном действии озонированных растворов.В V серии эксперимента у 5 животных на МА накладывали клеммы на 40 мин, после чегопри ВАК по ним для профилактики ЭИ проводили ИОТ.Беспородные собаки-самки (n=25)Моделирование миомэктомии с применением транзиторной ишемииОпределение МСМ в лимфе из грудного лимфатического протока,крови верхней полой и бедренной веныI этап — патогенез ЭИ (n=15)II этап — коррекция ЭИ (n=10)СравнениеполученныхрезультатовI серия — без ишемии (n=5)II серия — клеммы на внутренниеподвздошные артерииIII серия — клеммы на маточные артерииИнтраоперационноевведение озонированныхрастворов в зону венозногоуглаIV серия — клеммы навнутренние подвздошныеартерииСтатистическая обработка результатовРисунок 1 — Дизайн экспериментального исследованияВовремяэкспериментальныхисследованийиспользовалиинтраплевральныйтиопенталовый наркоз из расчета 25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного.

Принеобходимости дозу препарата увеличивали до достижения адекватной анестезии.В ходе исследования разработан способ профилактики лимфогематогенной ЭИ (патентРФ №2558989), основанный на интраоперационной ИОТ по катетеру, установленному слева вяремную или подключичную вену ниже зоны впадения в венозный угол грудного лимфатическогопротока. Методикапредусматривает внутривенное введениеозонированногорастворанепосредственно перед снятием клемм с ВПА или МА, которое продолжают до конца операциии после ее завершения.Критериями для анализа при интерпретации результатов в IV серии экспериментаявились показатели, зарегистрированные во II серии, поскольку в ней также производиликлеммирование ВПА.

В V серии контрольными показателями явились результаты III серии,поскольку в этих сериях клеммы накладывали на МА.Перед выполнением лапаротомии катетеризировали грудной лимфатический проток.После этого для измерения центрального венозного давления (ЦВД) производили открытую8катетеризацию подключичной вены с установлением катетера ниже впадения грудноголимфатического протока в верхнюю полую вену (ВПВ), а также для определения динамикимолекул средней массы в периферической крови катетеризацию бедренной вены.После достижения адекватной анестезии при выполнении I этапа экспериментальныхисследований (I, II и III серии) проводили лапаротомию, катетеризировали и производиликонтрольный забор крови из бедренной и ВПВ, а затем иссекали серозный и мышечный слоистенки матки на протяжении 2,5×1,5 см в зоне ее бифуркации.

Дефект стенки матки зашивалиузловыми швами атравматической нитью 3/0. Измерение давления в грудном лимфатическомпротоке и измерение ЦВД производили открытым способом с помощью аппарата Вальдмана.В I серии эксперимента ИТИМ не применяли, во II, III, IV и V сериях после контрольногозабора крови из бедренной и ВПВ, на соответствующие условиям эксперимента артериальныесосуды накладывали клеммы с обеих сторон, моделируя ИТИМ. Через 40 мин после этого клеммыснимали и в течение 25 мин производили забор венозной крови и лимфы из грудноголимфатического протока для исследований.

Лапаротомную рану зашивали наглухо. Накладывалиасептическую повязку.Забор проб из ВПВ и грудного лимфатического протока производили перед наложениемклемм, сразу после их снятия и ВАК, а затем через 5, 10, 15, 20, 25 мин и через 3 и 6 ч послезавершения операции. Критериями для анализа служили изменения содержания МСМ впериферической крови и лимфе грудного лимфатического протока и изменения гемодинамики вовремя операции при наложении клемм, в зависимости от варианта прерывания кровотока поисследованным сосудам.Результаты исследования в I–III сериях позволили выявить наличие ЛГТЭ изподвергшихся ишемии тканей (II и III серии) после АПК по клеммированным на 40 мин ВПАлибо МА. Результаты исследований, зарегистрированные во II и III сериях, явилиськонтрольными при оценке эффективности профилактики и коррекции ЭИ в IV и V серияхэксперимента.Поскольку первичные результаты исследования содержания МСМ в лимфе грудноголимфатического протока и в исследованных образцах венозной крови до моделирования ИТИМварьировали в достаточно широких пределах, был невозможен качественный анализ абсолютныхпоказателей.

Поэтому результаты определения МСМ в исследованных образцах лимфы ивенозной крови до наложения клемм рассматривали как индивидуальный стандарт (100%) приоценке результатов, полученных после ВАК. Оценку содержания МСМ проводили у каждогоживотного в динамике, что позволило выявить общую тенденцию.Клинический раздел исследования был направлен на выявление особенностей теченияинтраоперационного и раннего послеоперационного периодов в зависимости от ЛМЭ с9применением ИТИМ или без нее, обоснование развития ЭИ на фоне РС и оценку эффективностиразработанного способа профилактики лимфогематогенной ЭИ для ее профилактики икоррекции. Его проводили в два этапа (Рисунок 2).Больные с миомой маткиОбследованиеЛапароскопическая миомэктомия(n=303)Преимущества меньше длительностьоперации и объемкровопотериПротивопоказанияКритерии: длительность операции, объем кровопотери,длительность транзиторной ишемии, биохимические показатели(азотистый баланс, МСМ), клиническая симптоматика ЭИ иишемии органов, койко-день)I группа:без ишемии (n=50)II группа:с наложением клемм навнутренние подвздошные артерии(n=45)III группа: с наложением клемм наматочные артерии (n=1)I этап ретроспективныйанализ (n=124)Недостатки: развитие ЭИТранзиторная ишемияII этап — анализ эффективности профилактики ЭИСравнение результатовБез коррекции ЭИIV группа: (клеммы на внутренниеподвздошные артерии)V группа: (клеммы на маточныеартерии)С коррекцией ЭИVI группа(клеммы на внутренниеподвздошные артерии)VII группа(клеммы на маточныеартерии)Статистическая обработка результатовРисунок 2 — Дизайн проведенного клинического исследованияВ исследование были включены 303 женщины, которым выполняли ЛМЭ с ИТИМ илибез нее.

Все пациентки, включенные в исследование, находились на стационарном лечении в2012–2016 гг. в отделении оперативной гинекологии Института репродуктивной медицины(г. Алматы, директор — Джусубалиева Т.М.), и все дали письменное информированное согласиена участие в исследовании, будучи ознакомлены с его особенностями. По заключению комиссиипо вопросам этики при ИМО НовГУ им.

Ярослава Мудрого от 12.06.2016 диссертационноеисследование соответствует международным этическим нормам.Критериямиотборадлявключениявпрограммуисследованийпослужили:репродуктивный возраст и наличие миомы матки больших размеров (12 недель и более) илимножественной, при которых выполнение ЛМЭ на фоне ИТИМ требовало длительного10наложенияклемм наВПА илиМА.В исследованиеневключалипациентоксэкстрагенитальными заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, обострениемхронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний с миомой матки в сочетании саденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия и/или принимавших в течение 6 мес.до операции гормональные контрацептивы.При выполнении I этапа клинических исследований был проведен ретроспективныйанализ 124 историй болезни женщин с миомой матки, которым была выполнена ЛМЭ.