Диссертация (Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости), страница 9

Распределение пациентов в группе 3 по характеру переломапредставлено на Рисунок 23. Оперативное вмешательство выполняли в среднемчерез 4,3 суток с момента повреждения. Средняя продолжительность оперативноговмешательства составила 53,9 ± 19,59 минут.9двухфрагментарныетрехфрагментарные21четырехфрагментарные55Рисунок 23 – Распределение пациентов третьей группы по характеру переломаВ приёмном отделении при поступлении пациента собирался анамнезмеханизма повреждения. При клиническом осмотре отмечалось вынужденноеположение верхней конечности, оценивалась степень болевого синдрома иограничение движений в поврежденном суставе.Рентгенограммы в прямой и лопаточной проекциях позволяли уточнить типперелома, количество и смещение отломков. При 3- и 4-фрагментарных переломах58мывыполняликомпьютернуюпослеоперационномпериодетомографиювыполнялии3D-реконструкцию.ультразвуковоеВисследование,позволяющее уточнить повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава.Полученнаяинформациянеобходимадляадекватнойпослеоперационнойреабилитации.

На основании наблюдений за пациентами в динамике, данныхконтрольных рентгенограмм, оценке отдаленных результатов мы судили обэффективности оперативного лечения.Отдаленные результаты наблюдений были прослежены нами в сроки от 6 мес.до 3 лет после операции.Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости штифтами IIпоколения(1-яГруппа)всреднемобеспечилудовлетворительныефункциональные результаты (76 баллов).Накостный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой костипластинами с угловой стабильностью винтов (2-я Группа) в среднем обеспечилотносительно хорошие результаты (80 баллов).Преимуществом штифтов III поколения являлось наличие резьбы вотверстиях гвоздя и полиэтиленовой втулки внутри гвоздя. В данных штифтах винтблокировался в гвозде, что создавало единую жесткую конструкцию.

Прямаяконструкция штифта и небольшой диаметр для медиализации точки введениягвоздя; перпендикулярная ориентация винтов к линии перелома; наличиеотверстий в головках проксимальных винтов для фиксации к ним элементовротаторнойманжетыплечевогосустава;возможностьиспользованияблокируемого “винта-в-винте” (принцип угловой стабильности), положительносказывались на результатах оперативного лечения с использованием данныхштифтов [15].В зависимости от количества фрагментов перелома мы использовали разноеколичество проксимальных винтов: при двух фрагментов – один или два винта, притрех фрагментах – два или три винта, при четырех фрагментах – три винта сдобавление винтов, блокируемых в головке проксимального винта.59Иммобилизацияоперированнойверхнейконечностиосуществляликосыночной повязкой.

Пассивные движения в оперированном плечевом суставеначинали на следующий день после операции.Рентгенологический контроль выполняли через 3, 6, 12 месяцев с моментаоперациидонаступленияконсолидацииперелома.Крометого,впослеоперационном периоде оценивали состояние послеоперационной раны, срокистационарного лечения и сроки восстановления функции конечности.В исследовании не отмечено ни одного случая инфекционных осложнений вобласти операции. На контрольных рентгенограммах во всех случаях достигнутаконсолидация перелома в сроки от 8 до 12 недель.Ходоперации.Пациентвположениилежанаспине.Областьтравмированного плечевого сустава должна быть доступна для рентген контроля впрямой и аксиальной проекциях. Закрытая репозиция отломков переломаосуществлялась за счет тракции и манипуляций с рукой по контролем ЭОПа.Кожный разрез выполняли от переднего края акромиона латерально (Рисунок 24).При 2-фрагментарных переломах разрез кожи составлял 3 см, что былодостаточным.

При 3- и 4-фрагментарных переломах разрез увеличивался на 3–4 см.Рисунок 24 – Предоперационное планирование оперативного доступа60Далее от переднего края акромиона отделялась дельтовидная мышца напротяжении 1–2 см. Разделение дельтовидной мышцы осуществлялось на границемежду передней и латеральной группой волокон (Рисунок 25).Рисунок 25 – Схематичный разрез дельтовидной мышцы [96]Необходимобылособлюдатьосторожность,чтобынеповредитьподмышечный нерв, который находился ближе к кости. Подмышечный нерв можнобыло пальпировать на внутренней поверхности дельтовидной мышцы.Сохраняющееся варусное, вальгусное смещением головки или ретроверсияустраняли небольшим элеватором, который вводился через перелом (Рисунок 26а).Спицы, введенные в фрагмент головки, использовались как joystick дляманипуляции с целью репозиции перелома.

Достигнутая репозиция временнофиксировалась спицами (Рисунок 26–б)При вальгусном смещении проксимального отломка при 2-фрагментарныхпереломах введение гвоздя мы осуществляли через разрез-прокол кпереди отакромиально-ключичного сочленения. При варусном смещении – разрез-проколвыполнялся кзади от акромиально-ключичного сочленения («Neviaser» порт).61а)б)Рисунок 26 – Этапы репозиции 2-фрагментарного перелома плечевой кости;а) с помощью элеватора; б) временная фиксация фрагментов перелома спицамиВажно отметить, что выбор правильной точки ввода гвоздя возможен послерепозиции основных фрагментов перелома. Разделение волокон надостной мышцыосуществлялся кзади от сухожилия длинной головки двуглавой мышцымедиальнее места прикрепления к большому бугорку.

Разрез ориентирован понаправлению волокон до 2 см. 2 спицы Киршнера, введеные в фрагмент головки,предохраняли сухожилие от травматизации.На наш взгляд правильная точка ввода находится кзади от сухожилиядлинной головки двуглавой мышцы, на верхушке головки плечевой кости, 1–1,5 сммедиальнее места прикрепления сухожилия надостной мышцы (Рисунок 27–а, 27–б).Важно не повредить плохо кровоснабжаемую зону вращательной манжеты уместа ее прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости.

«Идеальная»точка входа находится на анатомической оси диафиза плечевой кости впереднезадней и боковой проекциях (Рисунок 28).Вскрытие костномозгового канала выполняли с помощью шила (Рисунок 29).Плотная костная ткань данной области являлась пятой точкой опоры наряду с 4проксимальными винтами. Гвоздь вводился не глубже 2–3 мм ниже уровня хряща.62а)б)Рисунок 27 – Изображение точки ввода гвоздя; а) 3D-реконструкция; б) КТаксиальная проекция плечевого суставаРисунок 28 – 3D-реконструкция плечевого сустава. На рисунке видно, какфиксатор установлен вдоль анатомической оси диафиза плечевой кости63Рисунок 29 – Вскрытие костномозгового канала шилом после предварительнойфиксации отломков перелома спицамиДля правильной установки фиксатора предплечье пациента должносоответствовать направлению переднем-заднему винту.

Только при правильнойротационной установке гвоздя возможно введение проксимальных винтов вбиомеханически выгодном положении.Корректное введение гвоздя предохраняло от повреждения сухожилиядлинной головки двуглавой мышцы. В сформированные с помощью направителяотверстия вводились проксимальные винты.В проксимальный отломок вводили 3 проксимальных винта, через головкикоторых проводились 1–3 блокируемых винта, особенно при плохом качествекости (Рисунок 30)64а)б)в)г)д)е)65ж)з)и)к)лПояснения: а), б), в) – фиксация достигнутой репозиции спицами; г) – вскрытие костно-мозгового каналашилом: д), е) – введение фиксатора; ж), з), и), к) – проксимальное блокирование винтов; л) – дистальноеблокирование.Рисунок 30 – Этапы антеградного блокированного остеосинтеза переломапроксимального отдела плечевой кости66Пациент О.

73 лет. ИБ № 45/14. Диагноз: трехфрагментарный переломпроксимального отдела плечевой кости (Рисунок 31).Выполнен остеосинтез шейки левой плечевой кости коротким прямымгвоздем (гвоздем III поколения). На послеоперационных рентгенограммахположение отломков и фиксаторов правильное (Рисунок 31–в).

На контрольнойрентгенограмме через 6 недель имеются признаки консолидации перелома(Рисунок 31–г). На рентгенограмме через 12 месяцев отмечена консолидацияперелома (Рисунок 31–д).а)б)в)67г)д)Пояснения: а) при поступлении; б) 3D – реконструкция плечевого сустава; в) после остеосинтезагвоздем III поколения; г) через 6 недель после операции; д) через 12 месяцев после остеосинтеза.Рисунок 31 – Рентгенологические исследования пациента О.

73 лет. ИБ № 45/14Функция конечности восстановлена полностью (Рисунок 32). Анатомофункциональный результат по Constant Score составил 84 балла.На основании этого клинического примера, можно сделать вывод, чтомалоинвазивный антеградный остеосинтез обеспечивает хорошие условия длясращения перелома и восстановления функции поврежденной конечности.Отличный клинический результат через 12 месяцев после операциидостигнут в 37 (43%) наблюдениях. Сгибание в плечевом суставе более 150°68отмечено у 20 (54%) пациентов, у 17 (46%) – от 121 до 150°.

Во всех 37 (100%)наблюдениях боли в оперированном суставе не беспокоили, в том числе прифизических нагрузках. Образование полноценной костной мозоли отмечено вовсех случаях. Изменение шеечно-диафизарного угла после операции и вотдаленные сроки составила 1-2°, что не влияло на функцию конечности. 33 (90%)пациентов вернулись к преморбидному уровню активности и были удовлетворенырезультатами лечения.Рисунок 32 – Функциональный результатХороший функциональный результат оперативного лечения переломовпроксимального отдела плечевой кости отмечен в 46 (54%) наблюдениях. У6913(28%) пациентов сгибание плеча было в пределах 151–180°; у 31 (67%) – от 121до 150°; у 3 (5%) – от 91 до 120°.

Болевой синдром через 12 месяцев после операциинебеспокоил33(72%)пациентов.13(28%)пациентовиспытывалинезначительный болевой синдром, 3 (23%) из которых это мешало нормальнойфизической активности, у 2 (4%) пациентов умеренный болевой синдромбеспокоил чаще всего в ночное время.У 2(2%) исход лечения оценили как удовлетворительный. Обоих пациентовболевой синдром не беспокоил. Пациентов беспокоило то, что они не могутвернуться к прежнему уровню спортивной (физической) активности, прежде всегоиз-за сниженной амплитуды движений в суставе, не влияющей на возможностьсамообслуживания и выполнения повседневной работы, и снижения силыконечности.В Таблице 8 представлены функциональные результаты через 3 месяца послеостеосинтеза штифтами третьего поколения.Таблица 8 – Функциональные результаты через 3 месяца после остеосинтезаштифтами третьего поколения (M ± m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧетырехфрагментарныйЧисло больных55219Результат лечения, баллы78,6 ± 4,0872,7 ± 3,3571,1 ± 5,75Как видно из табл.

6, удовлетворительные результаты получены уже через 3месяца после оперативного вмешательства с использованием штифтов третьегопоколения.В Таблице 9 представлены функциональные результаты через полгода послеостеосинтезаштифтамифункциональныетретьегорезультатыпоколения.полученыЧерезв группеполгодахорошиепациентов сдвух- итрехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, упациентовсчетырехфрагментарнымиудовлетворительными.переломамирезультатыоказались70Таблица 9 – Функциональные результаты через полгода после остеосинтезаштифтами третьего поколения (M ± m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧетырехфрагментарныйЧисло больных55219Результат лечения, баллы84,7 ± 4,2280,7 ± 2,9378,4 ± 5,98В таблице 10 представлены функциональные результаты через 12 месяцевпосле остеосинтеза штифтами третьего поколения.Таблица 10 – Функциональные результаты через 12 месяцев послеостеосинтеза штифтами третьего поколения (M±m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧетырехфрагментарныйЧисло больных55219Результат лечения, баллы90 ± 4,8386,8 ± 3,4985,1 ± 5,93Через год после оперативного вмешательства наилучшие результатыполучены в группе пациентов с двухфрагментарными переломами проксимальногоотдела плечевой кости, у пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами– результаты хорошие.В Таблице 11 представлен анализ результатов лечения в зависимости отсроков оперативного лечения после травмы.Таблица 11 – Функциональный результат в зависимости от сроковоперативного лечения после травмы (M±m)Сроки оперативного лечения с момента травмы (сутки) Функциональный результат, баллы1–391,4 ± 3,914–688,4 ± 4,85>687,9 ± 5,2Наилучшие результаты получены у пациентов, прооперированных в первыетрое суток с момента травмы.В результате хирургического лечения с использованием фиксаторов трехтипов мы получили следующие результаты (Таблица 12).71Таблица 12 – Анализ результатов лечения пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой кости различными методами остеосинтезаМетодКоличествоостеосинтеза пациентовГруппа 1Группа 2Группа 3222485Функциональный результат лечения через 12 месяцев послеостеосинтезаотличный хороший удовлетворительный неудовлетворительный141721110137462-При этом на результаты лечения оказывало влияние количество костныхфрагментов, образовавшихся после перелома.